骶神经调节手术适应证
难治性膀胱过度活动症、非梗阻性尿潴留和大便失禁。目前我国2018版骶神经调节专家共识已将SNM探索性应用于神经源性下尿路功能障碍、间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征及其他排便功能障碍。
骶神经调节手术分为两个阶段。第一阶段：骶神经调控电极植入术，术后进行体外测试体验。第二阶段：骶神经永久刺激器植入术。患者在X线床上取俯卧位，下腹部垫高，使骶部后表面位于水平位。小腿稍垫高，使膝关节屈曲，保证足趾悬空。通过S3骶孔定位方法确定皮肤穿刺点，做皮肤标记。骶尾部术野常规消毒、铺巾，并暴露肛门区及足部。穿刺点局麻，注意避免将局麻药注入骶孔内。在X线辅助下尽可能紧贴S3骶孔内上缘穿刺。穿刺针头刚好平齐骶骨前表面时连接临时刺激器，测试患者的运动应答和感觉应答，以进一步确定穿刺部位是否正确。确定穿刺针位置正确后，拔除针芯，插入深度指示针，将内含扩张器的电极传送鞘管沿深度指示针置入S3骶神经孔中，X线侧位透视确定鞘管深度标记点位于骶孔层面1/2厚度处，拔除传送鞘管及深度指示针，仅留置扩张器。可使用弯头导丝将永久倒刺电极塑形，弯头朝向外侧置入传送鞘管中。术中测试各个触点的运动应答及感觉应答，尽量获得低于2V的刺激阈值。保持倒刺电极不动，拔除鞘管，固定电极。在电极同侧臀部外上方拟植入永久刺激器处做3cm切口，用皮下隧道器将倒刺电极尾端引出，连接经皮延伸导线，将经皮延伸导线经皮下隧道引至对侧臀部皮肤外。测试各触点反应，关闭臀部切口。术后短期静脉使用抗生素预防感染。患者取俯卧位，可采用局麻。原切口处做长4～5 cm切口，寻找电极及经皮延伸导线，沿切口对侧方向撤除经皮延伸导线，并于臀大肌表面游离出与骶神经刺激器大小适合的皮下间隙作为囊袋。将电极连接至骶神经刺激器，并植入囊袋内。测试阻抗，关闭切口。术后静脉使用抗生素。
S3是SNM的穿刺首选目标，电极应尽可能放置于“最佳标准位置”：即4个触点的起效电压均不超过2V；逐步增加刺激强度过程中，出现会阴部风箱运动、会阴部感觉应答、大脚趾跖屈运动。术中感觉和运动应答对手术成功均重要；在术中如出现S3穿刺困难或反应不佳，可考虑将电极植入S4或S2，但S2存在导致腿部异常感觉和运动的风险。 电极精准放置是SNM成功的关键步骤之一。国内已有学者创新性利用3D打印技术，融合CT或MR影像技术，定制出可辅助穿刺与电极植入的3D导航模板，使手术时间以及患者、术者X线暴露时间减少。对于骶骨畸形、骶孔狭小或骶骨缺失等患者可考虑实施3D打印技术辅助下的电极植入术。此外，B超引导下电极植入术可避免X线暴露，国内已有学者使用该技术并获得良好疗效。
本文作者：
郑学胜 副主任医师
上海交通大学医学院附属新华医院神经外科
沈霖 主治医师
