（图：疼痛性糖尿病神经病变的临床证据比较）
糖尿病感觉运动性周围神经病变是糖尿病最常见的并发症，可能导致衰弱症状，包括麻木、刺痛和经常的神经性疼痛。大约20%的糖尿病患者会发展为疼痛性糖尿病神经病变(PDN)，伴有感觉异常、烧灼感和刺痛。
目前PDN尚无有效疗法。治疗目标包括症状管理从行为治疗开始以减轻进一步损害。建议使用包括加巴喷丁类、血清素-去甲肾上腺素再吸收抑制剂、三环抗抑郁药和阿片类药物等镇痛药物治疗神经性疼痛。由于疼痛缓解不足或无法忍受的药物副作用，通常PDN的药物依从性较差。
脊髓电刺激（SCS）是一种通过传送温和的电脉冲以调节慢性疼痛通路的治疗手段，需要手术植入特定的装置。高频（10kHz）SCS对慢性背部和腿部疼痛提供了显著的改善，最近的研究表明，其也能显著缓解，缓解PDN患者的疼痛。这项随机对照试验评估了10kHz SCS对PDN患者难治性神经痛的长期影响。
研究方法如前所述（同参考文献4）。受试者至少有12个月的药物难治症状，下肢疼痛VAS评分≥5，HbA1c≤10%，BMI≤45kg/m2。若受试者疼痛缓解＜50%，对治疗不满意，且经研究者评估后允许，可在6个月后选择进行交叉治疗。SCS测试成功转为永久植入的标准定为疼痛改善≥50%。神经科医生培训研究人员进行全面的神经学检查，评估下肢运动力量、反射和感觉，包括针刺和10g单丝测试。配对t检验评估治疗组内较基线的平均百分比变化。使用Fisher精确检验比较治疗组之间的分类变量。
共计216例患者以1：1的比例随机分配至继续常规医疗管理（CMM）组（n=103）或在CMM基础上增加10kHz SCS治疗组（n=113）。治疗组的基线特征匹配度良好。SCS+CMM组受试者中，104人进行了SCS测试，90人接受了永久刺激器植入。在CMM组中，95例患者完成了6个月随访，81%（77/95）的患者选择交叉至SCS+CMM组接受10kHz SCS治疗，而SCS+CMM组无患者交叉（p＜0.001）。64例患者在交叉后接受永久刺激器植入。
SCS+CMM组患者基线时平均下肢疼痛VAS评分为7.6cm(95%CI 7.2-7.9)，6个月随访时为1.7cm(95% CI 1.3-2.1)，12个月随访时维持在1.7cm(95%CI 1.3-2.1)，平均疼痛缓解77.1%(95%CI 71.8-82.3; P<0.001)。(图A左)在6个月和12个月随访时，86%（72/84）的患者SCS测试成功（即疼痛改善≥50%）。（图B左）
对于交叉组，基线时平均下肢疼痛VAS评分为7.2cm(95%CI 6.8-7.6)，6个月随访时无变化，但交叉后有所改善，与最初分配的10kHz SCS组相似：平均疼痛缓解率为70.3%(95%CI 63.4-77.1,P<0.001)，平均下肢疼痛VAS评分为2.0cm(95%CI 1.6-2.4)（图A右），SCS测试应答率为84%（49/58）（图B右）。
研究者报告称，大多数经10kHz SCS治疗的患者神经功能有所改善，特别是感觉功能改善，且可以维持超过12个月：68%（52/76）的SCS+CMM组参与者和62%（32/52）的交叉后的CMM组参与者。（图C）足部麻木会限制患者的日常生活活动，并可能导致令人虚弱的后遗症，包括跌倒受伤、足部溃疡和下肢截肢。
有8例手术相关感染（5.2%）：3例通过保守治疗解决，患者继续参加研究，而5例（3.2%）患者需手术移除设备。无因疗效丧失导致的设备移除。2例患者(1.3%)翻修了植入式脉冲发生器的位置，1例患者(0.6%)出现电极移位，需要重新编程，以上3例患者均继续进行研究。
交叉组的研究结果重复验证了原始植入组的结果，提供了154例SCS植入患者的累积样本和长期数据。与药物治疗或低频SCS相比，10kHz SCS除了对疼痛的缓解率更高以外，也不会引起感觉异常，对基线时存在感觉异常的PDN患者来说是一个优势。此外，疼痛引起的睡眠障碍（PDN患者的常见疾病）在10kHz SCS中有显著改善，平均改善率61.7%(95%CI 55.9-67.5)。
这项研究是迄今为止规模最大的一项关于SCS治疗PDN的随机对照试验，在12个月随访期里显示了显著的、持久的疼痛缓解和潜在的疾病治疗的神经性改善，为支持10kHz SCS治疗难治性PDN提供了高质量证据。
参考文献：
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