目的 系统评价骶神经刺激(SNS)治疗功能性肛门痛的临床疗效。

方法 计算机检索中国知网、万方、中国生物医学文献数据库、PubＭed、Web of Science数据库,查找有关SNS治疗功能性肛门痛的临床研究。系统评价SNS对患者疼痛评分(VAS)及测压变化的影响,采用Revman 5.3进行Meta分析。

结果 共纳入5篇研究，共428例患者,其中SNS组339例，对照组89例。Meta分析结果显示：SNS可以降低VAS(SＭD=-2.59，95%CI -4.81~-0.38，P=0.02)，降低初始感觉阈值(SＭD=-1.14，95%CI -1.41~-0.86，P=0.000)，降低持续感觉阈值(SMD=-0.43，95%CI -0.69~-0.18，P=0.001)，降低最大耐受量(SＭD=-1.44，95%CI -1.72~-1.16，P=0.000)，在静息压与收缩压的变化上，差异无统计学意义。敏感性分析显示静息压与收缩压的显著性均发生了较大改变，结果不稳定。

结论 SNS可以减轻功能性肛门痛患者的疼痛与改善直肠感觉。但仍需更多高质量、大样本的随机对照试验进一步论证。

    功能性肛门痛(functional anorectal pain，FAP)是一种发生在肛门或直肠的功能性疼痛疾病，可由多种因素引起，患病率约11.6%，大部分为女性，且常伴有精神和情绪障碍。根据罗马IV诊断标准将FAP分为三种亚型：痉挛性肛门痛、肛提肌综合征和非特异性肛门痛。FAP的病理生理机制尚不清楚，目前普遍认为盆底肌过度收缩和张力过高是其重要机制之一。肛提肌综合征与盆底肌痉挛密切相关，通常可通过生物反馈治疗得到缓解。有研究表明FAP患者的肛门直肠传入神经通路有异常，故神经刺激可作为治疗FAP的一种适宜的方法。骶神经刺激(sacral nervestimulation，SNS)作为一种较为成熟的神经调控技术，具体方法是将电极放置于孔或神经上，另一端连接神经刺激发生器，通过相应参数的脉冲来达到刺激神经的目的。SNS早期主要应用于泌尿系统疾病，如尿潴留、尿失禁等，近年来应用范围扩大，关于胃肠道疾病、盆底疾病的研究屡见报道，具有有效、微创、安全的特点，影响其疗效的关键因素在于SNS对于各类疾病有着不同的最佳刺激参数，这也是研究热点之一。在SNS的临床研究中，部分评价了SNS治疗FAP的效果，总体效果令人满意。故本文运用循证医学原理，对2021年4月以前公开发表的SNS治疗FAP的临床试验，进行质量评价和Meta分析，以评估SNS治疗FAP的真实疗效，为临床治疗提供依据。

1. 文献检索结果：本次系统评价共检出文献126篇，剔除重复文献52篇，由2名研究人员阅读标题、摘要、全文后，纳入定量分析研究的文献有5篇。文献纳入流程图见图1，纳入文献共收集病例428例，纳入文献基本特征，见表1。

2.文献质量评价：纳入Meta分析的5篇文献中有2篇为随机对照试验，这2篇研究的随机数字表法、隐藏分配及盲法未描述；2篇研究结局数据均有完整性且未选择性报告结果；其他偏倚来源不清楚。纳入的3篇文献为队列研究，这3篇研究NOS针对队列研究评价的得分方面，得分合计为6、8、7分，为高质量研究。

3.Meta分析结果

3.1 VAS评分：5篇研究中有4篇评价了SNS对患者VAS的干预效果，其中2篇研究纳入定量评价。2篇文章的异质性有统计学意义(I²=88%)，采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示，与对照组相比，采用SNS可降低VAS评分(SMD=-2.59，95%CI -4.81~-0.38，P=0.02)，见图2。

图2.SNS对FAP患者结局指标VAS评分的影响

3.2 初始感觉阈值：2篇RCT评价了SNS对患者直肠初始感觉阈值的干预效果。2篇文章异质性差异无统计学意义(I²=0%)，采用固定效应模型。结果显示，采用SNS可降低初始感觉阈值(SMD=-1.14，95%CI -1.41~-0.86，P=0.000)，见图3。

图3.SNS对FAP患者结局指标初始感觉阈值的影响

3.3 持续感觉阈值：2篇RCT评价了SNS对患者直肠持续感觉阈值的干预效果。2篇文章异质性差异无统计学意义(I²=0%)，采用固定效应模型。结果显示，采用SNS可降低持续感觉阈值(SMD=-0.43，95%CI -0.69~-0.18，P=0.001)，见图4。

图4.SNS患者结局指标持续感觉阈值的影响

3.4 最大耐受量：2篇RCT评价了SNS对患者直肠最大耐受量的干预效果。2篇文章异质性差异无统计学意义(I²=0%)，采用固定效应模型。结果显示，采用SNS可降低最大耐受量(SMD=-1.44，95%CI -1.72~-1.16，P=0.000)，见图5。

图5.SNS对FAP患者结局指标最大耐受量的影响

3.5 肛管静息压：3篇前瞻性队列研究评价了SNS对患者肛管静息压的干预效果。2篇文章异质性有统计学意义(I²=98%)，采用随机效应模型。结果显示，采用SNS对患者治疗前后的肛管静息压变化无统计学差异(SMD=-3.23，95%CI -6.40~-0.06，P=0.05)，见图6。

图6.SNS对FAP患者结局指标肛管静息压的影响

3.6 肛管收缩压：3篇前瞻性队列研究评价了SNS对患者肛管收缩压的干预效果。2篇文章的异质性有统计学意义(I²=80%)，采用随机效应模型。结果显示，采用SNS对于患者治疗前后的肛管收缩压变化无统计学差异(SMD=-0.33，95%CI - 0.98~0.32，P=0.32)，见图7。

图7.SNS对FAP患者结局指标肛管收缩压的影响

4.敏感性分析：敏感性分析结果显示，排除样本量最小的研究或样本量最大的研究后，合并的研究结果和显著性发生了较大的改变，因此肛管静息压与收缩压的结果并不稳定，见图 8、9。

图8.肛管静息压敏感性分析(注：a.排除纳入样本量最小研究的敏感性分析；b.排除纳入样本量最大研究的敏感性分析)

图9.肛管收缩压敏感性分析(注：c.排除纳入样本量最小研究的敏感性分析；d.排除纳入样本量最大研究的敏感性分析)

5.安全性分析：Falletto研究中1例患者报告了神经刺激器植入部位的感染，已通过使用抗生素治疗，另有1例患者，由于神经刺激器设备故障，故在植入24个月后将设备移除。其余研究中均无并发症(腹痛、出血、尿路感染、神经损伤等)。

    FAP作为功能性胃肠病的一种，其发病机制也与脑肠功能障碍密切相关，其中内脏感觉或内脏的超敏反应长期以来被认为是功能性胃肠病的潜在发病机制，这可能与胃肠道神经传入通路的激活有关。有研究表明SNS可以通过脊髓传入和迷走神经传出通路，使胃底松弛，以达到调节胃肠道的作用。SNS在功能性胃肠病的应用有着广阔的前景。在便秘、大便失禁疾病的治疗上均显示了其独特的优势，笔者发现近年来SNS对FAP的临床研究也展示了其良好的临床疗效。有关研究显示神经刺激主要通过刺激S3神经，增强皮层和肛门活动有关区域的反应，进而能够调节肛门直肠的相关功能。

    本研究全面检索和纳入了SNS治疗FAP的5项临床证据，包括2项随机对照试验和3项前瞻性队列研究，通过Meta分析的方式来评价SNS治疗FAP的有效性，为临床治疗提供依据。本研究结果显示SNS可以有效治疗FAP，且主要改善了直肠感觉。SNS可能因提高了皮质唤醒阈值，痛阈减轻，肛门直肠感觉顺应性改变而有效缓解肛周疼痛感。静息压与收缩压主要反映肛门运动功能，SNS治疗前后在这两者的变化上差异无统计学意义，且敏感性分析显示静息压与收缩压的显著性均发生了较大改变，结果不稳定。故本研究也显示了SNS对肛门痛患者主要改变的是直肠感觉而非肛门运动，那么是否由于肛门痛发病机制更多地与直肠感觉改变有关，这是值得深入研究的问题。

    本项系统评价可能存在以下缺陷：①纳入的研究中随机对照试验为2篇，数量较少，且2篇RCT未描述具体的随机方法、分配隐藏及盲法，质量不高；②对于合并的研究间存在一定的异质性；③本研究所纳入的文献仅有中国、意大利的研究，可能造成结果的偏倚。

    综上所述，SNS疗法是治疗FAP的一种适宜方法，可以减轻患者的疼痛及改善直肠感觉。但目前该疗法的临床研究仍不多，尤其缺少高质量、大样本的随机对照试验。随着神经调控技术的发展与应用，希望SNS疗法在肛门直肠领域能得到更普遍的应用与深入的研究。