骶神经调控（SNM）疗法已被多国指南推荐应用于治疗成人难治性OAB、非梗阻性尿潴留、大便失禁等多种排尿、排便功能障碍性疾病。多项研究证实骶神经调控疗法有良好的安全性和有效性，但绝大多数研究研究对象为成年人。目前关于骶神经调控在儿童和青少年群体中应用的有效性和安全性仍存在争议，主要考虑到未成年人仍在生长发育阶段及未成年人活动剧烈，可能会造成电极的移位。

本文献报道了单中心应用骶神经调控治疗儿童和青少年神经源性膀胱的临床结果，所有病例均由骶部先天畸形和不完全脊髓损伤引起。

本研究为回顾性队列研究。研究对象为未成年的先天性脊髓畸形(脊髓脊膜膨出、脊髓栓系、部分骶骨发育不全、隐匿性脊柱裂)或不完全性脊髓损伤导致的难治性神经源性膀胱患儿。脊髓损伤或最后一次脊髓手术干预到骶神经调控治疗的最小间隔时间为12个月(考虑脊髓休克期及休克期后，肌腱反射恢复到创伤水平以下，球海绵反射也需要一段时间)。

本研究纳入标准：

（1）年龄小于18岁。

（2）至少有以下两种情况：膀胱排空后残余尿量大于膀胱功能容量的50%，无法自主排空，需依赖清洁间歇导尿（CIC），尿失禁发作间隔时间≤90min（依赖尿垫）。

（3）逼尿肌过度活动，压力峰值超过40cmH2O。

（4）膀胱顺应性小于15ml /cmH2O。

（5）完整的骶神经功能（S3根或S4根的皮节存在球海绵反射或感觉）。

（6）患儿和家长能持续记录排尿日记。

（7）能够参与随访和评价。

本研究排除标准：

（1）严重的心理障碍.

（2）骶骨发育不全，累及超过50%的骶骨。

（3）有设备植入的危险因素，如皮肤感染。

手术操作：

除对临床反应阳性且居住地较远不能方便通勤的病例为一期植入，其余患儿均分两期植入骶神经刺激设备。患儿先行单侧骶3或骶4孔刺激测试，测试不成功的患儿进行对侧测试。单次测试阶段为14天，患儿在尿失禁发作，残余尿量，尿频次数，CIC次数任意一项有50%的改善则定义为治疗有效、测试期成功。

随访：

本研究在患儿术前，及整个测试期记录患儿排尿日记及进行24小时尿垫试验记录。在术后2周，1,3和6个月评估患儿残余尿量并记录排尿日记，之后会每隔6月随访一次。如果有相关的排便问题(便失禁，大便污染，慢性便秘)，则由患儿或其父母单独记录。

当患儿出现新的困扰症状或明显的手术部位并发症时，会对患儿进行再访。结果定义为:1)阳性反应:至少有一个植入标准的客观改善大于50%，2)失败:客观改善小于50%。次要终点定义为相关肠道症状和相关不良事件的变化。

患儿基本情况：

在25例因难治性下尿路或肠道症状而行骶神经调控测试的儿童中，有13例为神经源性膀胱患儿（其余12例为合并膀胱肠功能障碍）。骶3植入11例，骶4植入2例。8例(61.53%)患儿(5例男孩和3例女孩)症状改善超过50%。他们的平均年龄为14.12岁(10岁-18岁)。病因分别为腰骶脊髓脊膜膨出3例、隐匿性脊柱裂1例、部分骶骨发育不全2例和不完全性脊髓损伤2例(表1)。7例患儿可走动，1例只能借助辅助走动(病例6)。

1例患儿在测试期间仍进行结肠造口引流(13年前)(表2)。3例患儿完全依赖CIC排空膀胱。在尿失禁的病例中，24小时尿垫试验显示平均漏尿484g (100-1600g)。平均残余尿190ml(120-400ml)。1例患儿血清肌酐高于正常水平(1.8-2 mg/dL)(表3)。1例尿道括约肌缺损患儿(根据尿道压力曲线测定，最大尿道闭合压力小于20cmH2O)(病例号:6,表1)。4例患儿一次行单侧测试，另外4例患儿重复进行对侧二次测试。测试期平均持续12(10-14)天。4例患儿一次性植入骶神经刺激器，另外4例患儿分两阶段植入。骶3植入7例，骶4植入1例。

研究结果：

       骶神经调控术后平均随访时间为14.25个月(3-36个月)。24小时尿垫试验的平均漏尿量由484g减至78g(P =0.043)。残余尿从190±90 mL减少到45±30 mL (P =0.049)。7例患儿植入后临床反应良好(85%;1期4例，2期3例)(表4)。一例患儿因肠道功能改善选择进行二期植入(表5)。3例患儿经治疗后停止CIC (P =0.125;表4)(病例2、4、5)。

       对治疗有反应的患儿中，1例患儿3年后逐渐失去疗效，该名患儿有先天性腰骶髓鞘膨出的手术修复病史，由于经济问题拒绝再做PNE检查。5年后移除骶神经刺激器。另一例脊膜膨出患儿因电极移位、袋部感染在3月后移除电极(病例6，表1)，进行治疗后重新进行骶神经调控测试和永久植入(图2)。

6例患儿有肠道功能改善，术前仍在行结肠造口引流的患儿，准备行结肠造口闭合手术。2例先天性脊髓脊膜膨出患儿发生了两种不良事件(电极移位和刺激器袋部感染)，以及设备的晚期失效。

       术后3个月的尿动力学研究显示逼尿肌过度活动的数量和幅度减少，而最大膀胱容量的变化最小。图1和图2显示了一名患儿的尿动力学研究和自由尿流测定的晚期充盈期的变化。

总结：

       本研究有61.53%的患儿对骶神经测试有效，有效患儿中4例患儿因此避免行膀胱扩大术，4例患儿术后随访期间停止间歇导尿，24小时尿垫试验的平均漏尿量由484g减至78g(P =0.043)。残余尿从190±90 mL减少到45±30 mL (P =0.049)。

       3例患儿植入后重返学校和社交生活。骶神经刺激植入早期和晚期失败及其不良事件(1例患者电极偏移和刺激器袋部感染)均发生在先天性脊髓脊膜膨出病例中。这可以归因于骨骼生长的影响，以及这个年龄更多的身体运动。此外，8名患儿中有6名有肠道功能改善。

       本研究存在样本量小，神经源性膀胱病因异质性高，随访期短等局限性，但可以提示我们，骶神经调控对未成年人群体可能也有良好的疗效和高安全性，需要更多高质量的长期的研究进行进一步证实。

原文出处：Sharifiaghdas F. Sacral neuromodulation in congenital lumbo-sacral and traumatic spinal cord defects with neurogenic lower urinary tract symptoms: a single-center experience in children and adolescents. World J Urol. 2019 Dec;37(12):2775-2783. doi: 10.1007/s00345-019-02721-x. Epub 2019 Mar 12. PMID: 30864008.

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