背景：高达50%的50岁以上男性和80%的80岁以上男性受到良性前列腺增生(BPH)的影响。如果能更好地了解各种治疗方法的相对风险和益处，就能更好地共同决策BPH的治疗方案。
方法：这项基于人群的纵向回顾性队列研究的数据来自美国医疗保险(Medicare)和商业索赔(IBM Watson MarketScan)的随机样本，仅限于2015年至2021年期间在所有服务场所接受BPH手术的男性---包括TURP(经尿道前列腺切除术)，PVP(前列腺汽化术)，经尿道前列腺悬扩术(PUL)，水蒸气热疗法(WVTT)。再治疗包括钬激光剜除术和初始手术。
主要结果是一年内的再治疗率和手术并发症发生率，通过CPT和ICD-9/10CM编码确定。评估初始手术后至少1天发生的并发症，以及评估至少有1年和5年数据的患者的手术再治疗情况。基线表型特征没有控制症状，仅限于年龄、合并症和体重指数。单变量累积发病率估计值、累积比例和对数秩检验证明在Cox比例风险模型中纳入协变量(如年龄，合并症)的调整是合理的。
结果：43147名确诊患有BPH的男性中，接受TURP 22,629例, PVP 11,392例, PUL 7,529例和WVTT 1,597例。
在初始手术后1年：PUL的并发症发生率最低(PUL15%，TURP17%，PVP19%，WVTT26%)；再治疗率没有差异(TURP5.3%，PVP5.3%，PUL5.9%，WVTT6.2%)。
在初始手术后5年：TURP的再治疗率最低(7.0%)，PVP和PUL的再治疗率差异不大(分别为8.9%和11.6%).
结论：现实世界中被诊断为BPH的患者可能会根据患者的偏好或基线表型被选择接受各种现有疗法中的一种。然而，这些疗法存在不同的并发症风险。本研究的结果表明，在BPH手术后一年内，无论选择哪种治疗方法，每二十名患者中就有一人可能需要接受再治疗，而对于某些技术，每四名患者中就有一人可能因并发症而需要接受治疗。
与下尿路症状(LUTS)相关的良性前列腺增生(BPH)是一个与年龄相关的医疗问题，涉及数百万男性，每年在北美花费数十亿美元。如果不及时治疗，BPH会影响患者的睡眠质量，降低工作效率并损害性生活。在接受药物治疗的患者中，高达70%的患者可能会因疗效不佳和/或无法忍受的副作用而停药，但只有一小部分患者会选择传统手术治疗，如经尿道前列腺切除术(TURP)和前列腺汽化术(PVP)。美国泌尿外科协会(AUA)指出，微创手术疗法(MIST)即经尿道前列腺悬扩术(PUL)和水蒸气热疗(WVTT)，应被视为BPH患者的治疗选择，因为它们可以缓解症状，恢复更快，且永久性副作用更少。
在评估良性前列腺增生(BPH)疗法时，手术再治疗率、并发症和不良事件(AEs)是重要的考虑因素。然而，由于方法不同，比较不同随机对照试验(RCT)的这些结果可能会受到限制。最近尝试比较BPH治疗方法时，使用了基于RCT输入驱动的成本效益统计模型；然而，这些分析假定各临床研究之间具有同等性，但没有证明同质性，而且RCT的输入可能无法反映真实的临床实践。
为了克服基于RCT比较的局限性，我们分析了美国医疗保险和商业保险索赔数据，以报告MIST(PUL和WVTT)或传统手术(TURP和PVP)治疗后手术再治疗和手术并发症的实际发生率和风险。这项患者层面的纵向观察分析对各种治疗方式的手术并发症和再次手术采用了标准定义。与仅基于随机对照试验(RCT)公布数据对技术进行比较一样，这种分析方法对基线特征差异的控制有限。不过，再次手术和并发症定义的标准化是这种真实世界分析的独特优势，而在试图比较不同的已发表的RCT时则无法做到这一点。
良性前列腺增生的初始手术
经尿道前列腺悬扩术(使用UroLift系统，美国泰利福公司)通过永久性的UroLift植入物减轻前列腺梗阻。水蒸气疗法(使用Rezūm系统，美国波士顿科学公司)通过水蒸气注射导致前列腺细胞死亡。经尿道前列腺汽化术(使用GreenLight激光，美国波士顿科学公司)使前列腺组织汽化。经尿道前列腺切除术(TURP)通过电切镜切割并切除前列腺的部分组织。
索赔数据
我们从IBM Watson Health Marketscan研究数据库中获得了一个随机抽样样本(约占美国所有BPH索赔的10%)，该数据库覆盖全国，其中包括来自美国超过2.3亿私人投保患者的门诊、住院和处方药服务的去标识化个人索赔。支付方包括医疗保险管理承包商和商业保险。
研究对象与定义
研究对象包括2015年1月至2021年6月期间继发于BPH的LUTS男性患者；水蒸气热疗法(WVTT)分析始于FDA批准之后(2015年8月27日)。BPH患者通过国际疾病分类临床修订版第9版和第10版(ICD-9/10CM)来确定。分析时进行的前四项初始手术分别是TURP，PVP，PUL和WVTT。由于本数据集中只有92例钬激光剜除术(HoLEP)被确定为门诊初始手术，因此未将HoLEP包括在内，但将其与上述初始手术一起确定为可能的再治疗手术。初始手术和再治疗手术均使用当前程序编码(CPT)或ICD-10程序编码系统(PCS)来确定。使用TUNA编码进行的WVTT手术不包括在本分析中。手术并发症，即术后至少一天需要在门诊进行复诊的并发症，通过CPT，ICD-10PCS和ICD9/10CM编码确定。不良事件被定义为ICD-9/10CM诊断代码中新捕获的手术并发症和/或手术再治疗。所有代码均被撰稿人认为与良性前列腺增生手术相关(即全面)。
统计分析
描述性统计。统计分析采用SAS v9.4(Cary，North Carolina)。对基线人口统计学变量和特征变量进行了描述性统计，百分比基于非缺失观察值的数量。
单变量分析。绘制了1年内初始手术至术后再治疗、手术并发症或不良事件发生时间的单变量累积发生率估计值。计算了累积和特定比例以及对数秩检验p值。进行单变量分析是为了证明将协变量纳入最终Cox比例风险模型的合理性。
多变量Cox比例风险模型。Cox回归确定了手术并发症和手术再治疗的预测因素。所有模型均按治疗方法进行分层；协变量包括初始手术的费用，初始手术时的年龄，合并症以及手术并发症/手术再治疗时列出的不良事件。
得出了所有协变量的危险比和相应的95%置信区间。
我们确定了在2015年1月至2021年6月期间接受初始手术的22629例TURP，11392例PVP，7529例PUL和1597例WVTT患者。数据没有完全覆盖2021年，因此只对2020年之前的使用情况进行了评估。随着2015-2020年MIST(PUL和WVTT)使用率的增加，传统手术(TURP和PVP)的使用率有所下降。TURP使用率从2015年的61%降至2020年的40%，PVP从36%降至19%(图1)。2015年，PUL和WVTT的使用率较低(分别为2%和0.6%)，但在2020年分别增至29%和12%(图1)。
图1 按年份列的治疗方式的使用情况.图a 按年份列的每种治疗方式的使用人数(2015-2020 年)；图b按年份列的每种治疗方式的使用百分比(占每年总数的百分比)(2015-2020 年) |
与TURP和PVP(均为66.9岁)相比，PUL(64.4岁)和WVTT(63.6岁)的平均基线年龄更低(表1)。合并症的总体发生率较低，且大多数合并症在治疗组间无显著差异。患者随访的年数范围从WVTT的336年到TURP的48055年(表2)。因此，再治疗分析仅限于随访时间≥12个月的患者。
| 表1 每种手术的基线人口统计学数据和平均随访时间 |
| 表2 按手术方式分列的1年再治疗比例和1年并发症 |
手术并发症
在初始手术后365天内，PUL后的手术并发症发生率最低(15%)，WVTT后的手术并发症发生率最高(26%)(P<0.0001)(表2，图2a)；PUL发生首次并发症的平均时间最长(表2)。大多数并发症发生在≤90d(图2b)。仅接受医疗保险患者的结果类似。
图 2 手术并发症：累积发生率曲线 a图 p<0.0001表示1年内差异显著 b图 p<0.0001表示90天内差异显著 |
任何初始手术后最常见的手术并发症是膀胱冲洗、置管和膀胱镜检查(表2)。膀胱冲洗是WVTT术后最常见的并发症，发生率为11.9%，平均发生时间为13天(PUL:6.6%/40天，PVP:6.9%/39天，TURP:7.1%/45天)。术后置管在WVTT也更为常见(WVTT:6.5%/14d；TURP:2.8%/104d；PVP:2.7%/127d；PUL:2.6%/71d)--这些主要是在术后≥1d置入的新Foley导尿管，不包括术后即刻置管和导尿管移除。PUL术后膀胱镜检查率稍高(PUL4.2%/357d,WVTT3.8%/194d,TURP3.0%/451d,PVP3.6%/435d)。记录在案的感染率总体较低。
不良事件
本分析中的不良事件被定义为在门诊手术时因并发症或手术再治疗而新采集的诊断代码，直至初始手术后365天。不良事件的发生率普遍较低，且各组之间没有差异。
手术再治疗
1年再治疗率：在所有手术中，继初始手术后发生良性前列腺增生手术(TURP,PVP,PUL,WVTT或HoLEP)的比例相似(TURP5.3%，PVP5.3%，PUL5.9%和WVTT6.2%)(表2，图3)。TURP和PVP患者中有相当一部分在术后30天内接受了再治疗(TURP3.8%，PVP3.2%)，在术后30天内出现急剧上升，而MIST则在术后365天内逐渐增加。WVTT和PUL的再治疗率在医疗保险和商业保险之间相似；TURP和PVP的商业保险再治疗率略高于医疗保险(即：商业保险的TURP为6%，医疗保险的TURP为5.3%；商业保险的PVP为6%，医疗保险的PVP为5.3%)。大多数手术再治疗均采用的原始方式(表3a，b).
| 图 3 手术再治疗：累积发病率曲线 |
表3 按再治疗代码分层的1年和5年手术再治疗情况 a：1年再治疗 |
表3 b：5年再治疗 |
Cox回归统计模型
| 表4 1年手术并发症和1年再治疗的多变量危险分析(相对于PUL) |
这是一项规模最大的纵向医疗索赔研究，评估了前列腺增生患者接受TURP，PVP，PUL和WVTT治疗后的并发症和再治疗率，也是唯一一项包括所有门诊服务场所的研究。我们观察到的1年复发率高于随机对照试验和之前出版物所报告的。在本研究中，TURP和PVP的1年再治疗率均为5.3%，而在之前的文献中，TURP为1-2%，PVP为1.5%。PUL和WVTT分别为5.9%和6.2%，而在各自的随机对照试验中分别为5.0%和2.2%。
PUL术后的手术并发症发生率最低，所有手术的再治疗发生率相似。根据临床变量进行调整后进行的多变量分析发现，PUL术后发生并发症的风险最低，所有手术的1年再治疗的风险相似。
与尿潴留相关的并发症(即膀胱置管和冲洗)发生率高于其他任何事件。数据没有表明这些情况是由残余尿量增多、完全无法排尿还是其他原因引起的。此外，膀胱冲洗的代码可能是指"充水和排空"(排尿试验)或更复杂的操作(如处理膀胱内的血块)。在WVTT患者中有11.9%出现膀胱冲洗，这是术后平均发病时间为13天的新手术。虽然其中有一些可能是去导管化，但PVP和TURP，甚至PUL，也会经历去导管化过程。从理论上讲，PVP，TURP和PUL术后立即置管持续时间较短，但这些手术的膀胱冲洗平均发生时间分别为术后39d，45d和40d，更有说服力的是，有确凿数据表明，6.5%的WVTT患者发生了新的导管插入事件，平均发病时间为术后14天；由于对照研究中移除导管的平均时间为3-5天，这些结果表明，流出相关并发症可能是继发性尿潴留事件。
许多TURP和PVP再治疗发生在初次手术后30天以内，可能是治疗出血的手术--事实上，TURP和PVP的主要CPT编码描述中包括"控制术后出血"。关于WVTT再治疗，鉴于其最近才引入，队列规模较小，且使用的是非特异性CPT，我们没有将结果外推到超过1年。随访时间≥5年的患者中，TURP的再治疗率低于PUL和PVP，这表明TURP的长期耐久性更好。PVP(8.9%)和PUL(11.6%)的5年再治疗率无明显差异，但PUL的患者数量较低可能是由于缺乏统计学意义。该数据库中PUL 11.6%的5年再治疗率与随机对照试验LIFT试验中的13.6%再治疗率相吻合，但真实世界中的患者人数大约是随机对照试验LIFT试验的两倍。
虽然WVTT患者人数远低于TURP患者人数，但这些比例反映了2015-2021年的实际使用情况。此外，WVTT在2019年获得了特定的CPT/HCPCS代码；在本分析中，超过90%的WVTT初始手术使用了新的特定CPT/HCPCS代码。在此之前，WVTT手术使用的是与良性前列腺增生诊断代码配对的"未列名手术"代码(53899)。我们有意排除了经尿道针刺消融术(TUNA)的CPT代码(53852)，该代码在WVTT初期也曾使用过。这种保守的方法可能会低估WVTT手术的数量，但考虑到这些索赔的异质性，这种方法也能提供最高的准确性。由于钬激光剜除术（HoLEP）在分析时不是最常见的手术之一，且样本量较小可能会造成抽样偏差，所以我们没有评估HoLEP术后的下游事件。不过，在本分析中，前四项初始手术的再治疗率已经考虑到了二次HoLEP手术。
我们的研究存在一些局限性。保险数据集没有提供症状严重程度、前列腺体积等患者层面的详细信息。虽然多变量模型调整了年龄和合并症等一些基线特征，但基于症状严重程度或前列腺体积的患者选择可能会影响结果。真实世界的分析包含了临床试验中不常见的患者人群。
事实上，最近在针对来自美国和澳大利亚使用PUL的患者进行的一项真实世界研究中，真实世界人群与PUL的LIFT随机对照试验相比，年龄更大、基线IPSS更低、QoL更低、Qmax更高。虽然真实世界研究与临床研究之间的这些人群差异可能会改变研究结果，但真实世界研究为日常临床实践提供了见解。事实上，在纽约进行的一项单独的基于真实世界人群的研究发现，TURP和PUL的2年再治疗率分别为3.4%和8.5%，证实了本研究的发现，即真实世界再治疗率高于之前在随机对照试验中所报告的。前瞻性试验会询问受试者可能出现的不良事件，而没有导致门诊治疗的并发症则不会记录在案。临床试验还可以通过对医疗记录的独立审查来评估不良事件/并发症的严重程度，而这种判断水平并不适用于该数据库。索赔研究也很容易出现患者流失到数据库中未涵盖的保险公司的情况。不过，与更稳定的医疗保险人群进行比较，在很大程度上证实了总体结果。不容忽视的是，这是一项针对美国进行的研究，重点关注门诊进行的手术，因此这些结果不一定能反映在其他地区以住院为基础进行手术的临床实践。虽然该数据库提供了用药数据，但要了解现实世界中BPH的用药情况及其对术后事件的影响，还需要进行单独的研究。
大规模的真实世界分析反映了在临床环境中多样化的患者群体、医疗服务提供者和医疗机构的事件发生率。这些结果可能为了解全国范围内治疗的侵入性提供见解。
本研究表明，TURP，PVP，PUL和WVTT在一年内的手术再治疗率和调整后的风险相似。术后5年，TURP的再治疗率最低，而WVTT的再治疗率最高。PVP和PUL的风险相似。BPH治疗方法的一个关键区别在于一年的手术并发症风险，其中PUL术后的并发症风险最低，而WVTT术后的并发症风险最高。这项大规模的真实世界索赔分析可以帮助患者和医疗服务提供者在BPH治疗的共同决策方面做得更好。
文献来源：Kaplan, S., Kaufman, R.P., Mueller, T. et al. Retreatment rates and postprocedural complications are higher than expected after BPH surgeries: a US healthcare claims and utilization study. Prostate Cancer Prostatic Dis (2023). https://doi.org/10.1038/s41391-023-00741-8
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