文献一

【背景】

帕金森病(PD)是一种进行性神经退行性疾病，其特征是黑质中多胺能神经元的丧失，导致典型的运动症状，如静止性震颤、运动迟缓、僵硬和姿势不稳定。虽然目前在解决运动功能障碍方面取得了重大进展，但越来越多PD患者非运动症状对患者的生活质量(QoL)至关重要(图1)。这些非运动症状包括嗅觉功能障碍、精神症状(抑郁、焦虑等)、自主神经功能障碍(体位性低血压、便秘和勃起功能障碍)、睡眠障碍和下尿路症状（LUTS）。研究表明，LUTS在27%-61%PD患者中普遍存在，与同年龄的健康人群相比，LUTS在PD患者中更为普遍且会随PD的进展而加重，包括尿频、尿急、夜尿和排尿困难，其中夜尿在PD患者中更为普遍，患病率为59%。

【PD患者中OAB发生的病理生理】

排尿反射的完成需要协调中枢和外周神经系统与膀胱和尿道之间复杂的相互作用，在PD患者中，正常的排尿通路被破坏，多巴胺能细胞的退化导致多巴胺介导的排尿反射抑制丧失。这导致PD患者在临床上表现为OAB(尿频、尿急和急迫性尿失禁)和逼尿肌过度活动，在尿动力学测试中，在67%的PD患者证实了这一点。此外，PD患者随着时间的推移会出现严重的前额叶皮层缺陷，包括前扣带皮层和额叶回。功能性磁共振成像（fMRI）研究显示，在健康志愿者的膀胱扩张和排尿过程中，前额叶皮层活动显著，表明其在调节排尿中的重要性。因此，这些区域的损伤可能会破坏感觉整合，改变膀胱感知，导致尿频、次排尿量减少和膀胱容量减少。此外，前额叶皮层与睡眠有双向关系。前额叶皮层的损伤可能会损害快速眼动（REM）睡眠，扰乱睡眠-觉醒周期，可能导致嗜睡症和白天过度嗜睡等情况，这反过来又会对前额叶执行功能产生不利影响，包括处理膀胱感觉信息和排尿。PD还会影响尿道外括约肌，导致“括约肌收缩迟缓”，即在排尿冲动下收缩括约肌的能力延迟或降低。相反，部分PD患者在排尿时尿道括约肌不能迅速或充分放松，可被视为排尿等待或排空不完全。

图1  PD患者的临床症状及进展时间

【PD患者LUTS诊断工具】

通常，PD患者首先由神经科医生或内科医生诊断，但一些未确诊的PD患者可能会到泌尿科就诊，评估其LUTS作为PD的最早征兆。排尿日记可以客观地量化OAB症状、液体摄入的数量和质量，并可用于启动有针对性的行为改变。它们对夜尿症和夜间多尿症的诊断至关重要。3天排尿日记可以提供可靠的信息，而不会给患者带来过多的数据收集负担。美国泌尿协会症状指数(AUA-SI)和膀胱过度活动症状评分（OABSS）等问卷已被用于客观测量PD患者的LUTS，并可跟踪每次干预后的症状变化。由于上尿路恶化的风险很小，PD患者不需要常规尿动力学检查。

【PD患者LUTS治疗】

PD患者的OAB和夜尿症的管理具有挑战性，因为这些症状通常不是孤立存在的，并且PD患者的严重程度和症状表现存在显著的异质性。因此，解决PD患者夜尿症和OAB需要多种方法。在进行医疗干预之前，应首先考虑行为改变等保守措施。还应考虑以最大化睡眠为目标的治疗，明确LUTS的复杂性，并优化患者预后。

(1) 行为管理：行为改变在PD患者夜尿症和OAB的治疗中起关键作用。这些建议包括尽量减少液体摄入量，白天每隔3 - 4小时定时排尿，改善PD患者的睡眠质量可改善OAB和夜尿，PD患者也可以从盆底物理治疗(PFPT)中获益。

(2) 药物治疗：奥昔布宁、托特罗定已被证明可增加膀胱容量、减少尿频和尿急次数，而不增加残余尿。索利那新可减少尿失禁次数，β-3激动剂（例如米拉贝隆） 也可为PD患者的OAB症状提供相当的疗效。

(3) 肉毒素（BTX）注射：对于无法耐受药物治疗副作用或对OAB/夜尿症药物治疗依从性差的PD患者，可以考虑将BTX注射到膀胱中。

(4) 骶神经调控（SNM）：回顾性研究发现SNM治疗PD患者OAB症状的转化率为82%，永久植入后68%的患者停止服用OAB相关药物。相比于其它治疗方法，接受SNM治疗前建议行尿动力学检查。

(5) 留置导尿：严重OAB和夜尿症患者对保守措施或药物治疗无效和/或不能耐受肉毒杆菌素、骶神经调控的患者，可考虑留置导尿。

图2 PD患者OAB和夜尿症的诊断和治疗方法

【总结】

OAB和夜尿症在PD患者中非常普遍，这是由于随着神经退行性疾病的进展而发生的膀胱生理改变和睡眠周期障碍。睡眠质量差、夜尿症和OAB的复杂相互作用导致PD患者跌倒风险增加，不仅严重影响患者的生活质量(QoL)，也严重影响其床伴的生活质量。PD患者夜尿症是多因素的，通常与PD患者的睡眠障碍有关。这些患者的管理需要仔细评估他们的PD状态，考虑多学科的方法，以最大化夜尿症和OAB的治疗策略。

文献二

文献三

【背景】

骶神经调控(SNM)已成为治疗大便失禁(FI)的一种标准的手术。先前的研究已经报道了SNM的各种不良事件，包括疗效丧失、感染、疼痛、血肿和再手术。本研究的目的是确定与SNM长期并发症相关的危险因素。

【方法】

本回顾性研究随访了2011-2021年间在中心接受骶神经刺激器植入术治疗的FI患者。术前基线特征和随访通过病历和/或电话访谈获得。通过单因素和多因素回归分析评估每个患者术后事件的处理和结果。

【结果】

本研究共纳入291例患者(85.2%为女性)。219例(75.2%)患者出现术后并发症，154例(52.9%)患者需要手术治疗并发症。术后最常见的事件是疗效丧失(46.4%)。其他常见的不良事件是植入部位的问题(疼痛、感染等)(16.5%)和刺激引起的不适(11.7%)。既往阴道分娩(OR 2.74, p= 0.003)和肛门手术(OR = 2.46, p= 0.039)是并发症的独立预测因素。既往结直肠手术(OR = 2.04, p = 0.026)、肛门手术(OR = 1.98, p = 0.022)和肠易激综合征(IBS)病史(OR = 3.49, p = 0.003)是疗效丧失的独立预测因素。

图4 FI患者的常见病因

图5  SNM术后常见的并发症

【结论】

SNM术后常见的不良事件包括包括疗效丧失、感染、疼痛、血肿和再手术，其中疗效丧失最为常见，结直肠手术、肛门手术和肠易激综合征病史是疗效丧失的危险因素。

【背景】

便秘和大便失禁是排便功能障碍患儿常见的疾病，可由各种潜在疾病引起，包括功能性疾病如功能性便秘（NC）、功能性遗粪症（NRFI），也包括器质性疾病如肛门直肠畸形（ARM）和巨结肠症（HD）。尽管功能性和器质性排便障碍的临床表现有一定的相似之处，但其潜在的病理和后续治疗是不同的。经过多年的保守治疗，约15%的FC患儿仍有便秘症状。近年来，SNM成为治疗排便功能障碍患儿最常用的神经刺激方法。因此本研究的目的是评估骶神经刺激(SNS)治疗功能性和器质性排便障碍儿童的长期疗效。

【方法】

本研究对2012年-2018年间开始SNS治疗的<21岁患者进行了一项前瞻性研究。记录了人口统计、病史和诊断测试，基线时获得了症状严重程度和生活质量的测量，并在1、6、12、24、36、48和≥60个月时进行了随访。治疗成功定义为排便>2次/周或大便失禁次数<1次/周，并评估了患儿对SNM疗法的满意度。

【结果】

研究纳入65例患者(59%为女性，年龄中位数为14岁)，其中有64例患者完成了SNM二期手术，中位随访时间为32个月。30例为FC， 15例为NRFI， 16例为ARM。FI患者治疗成功率从基线时的30%提高到1年随访时的64%和末次随访时的77%，FC、NRFI和ARM患者的排便障碍症状也在持续改善，患者也报告了较少的硬便(p= 0.001)，SNS后排便频率没有改善。在最近的随访中，77%的功能性障碍患者和50%的器质性障碍患者有反应(p= 0.03)。几乎所有家庭都表示受益。

图6 FI患者临床治疗成功率

图7 每周排便次数＞2次的患者比例

表2   ARM、FC和NRFI患者经SNM治疗前后各类指标的改善情况

【结论】

无论潜在病因如何，SNM均疗法可促进大便失禁症状持续改善，但功能性疾病的患儿比器质性排便障碍的患儿可能更有效。