骶神经调控（SNM）和肉毒毒素注射（BTX-A）均为治疗膀胱过度活动症（OAB）有效的三线治疗方法，两者通过不同机制发挥作用。两种方案该如何选择？本篇作者通过综述现有研究，及结合自身临床经验进行如下建议：

    在选择治疗方案时，（1）规避禁忌症患者；（2）对于特定患者人群，选择患者可能受益更多的治疗方案；（3）了解两种疗法可能出现的并发症，并根据患者情况择优选择。

    此外，医生应熟知ROSETTA研究——比较SNM和BTX-A的RCT研究的研究结果及局限性，方便更好的临床选择。

SNM禁忌症：

①机械性梗阻如前列腺增生、癌症或尿道狭窄；

②患者需要透热疗法；

③测试无应答；

④无法操作植入式脉冲发生器(IPG)。

⑤其他需考虑因素：患者是否需要频繁进行MRI检查（可考虑使用兼容MRI的设备）；SNM前期成本较高，患者是否能负担得起（与BTX-A治疗相比，2年内BTX-A成本更具优势，长期（3年以上）SNM更具成本效益）；患者体型过于肥胖或消瘦（可能造成SNM植入的困难及再手术风险的增加）。

BTX-A禁忌症：

①FDA建议每12周至16周的总剂量不应超过360U。

②患者对BTX-A及相关成分过敏。

③感染部位（如尿路感染、膀胱炎等）不应注射。

④任何因失效需要的重复注射，都应在12周内进行。

⑤相对禁忌症：患者存在尿潴留，或不愿意/不能进行CIC（特别是手部灵活度受限的患者）。

大便失禁（FI）

    OAB患者并发大便和尿失禁（“二便失禁”）较为常见，男女分别为28.9%和32.4%，而无OAB的男女患病率分别为5.5%和7.1%，因此需要关注OAB患者是否存在肠道症状。

    大便失禁也是FDA批准的SNM适应症，SNM可以有效地治疗二便失禁。目前，没有迹象表明BTX-A在FI治疗中的作用。无论如何，对于FI而不是UUI对SNM有应答的患者，可以考虑在以后的时间点注射BTX-A来解决UUI。

盆腔痛

    SNM治疗盆腔痛最初应用于间质性膀胱炎（IC）（现更名为间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS））。虽然SNM治疗慢性盆腔痛尚未获FDA批准，但IC/BPS患者存在OAB症状时允许应用SNM治疗。研究示，IC/BPS患者应用SNM治疗有效率为51-77%，平均随访时间5-87个月。

    现有研究BTX-A治疗IC/BPS，结果各不相同。虽然BTX-A对IC的作用可能有限，但已被认为是一种化学去神经化传入神经的机制。有研究提示，BTX-A联合水扩张可以降低疼痛评分；另一研究提示，在提肛肌注射BTX-A或可缓解高渗性盆底功能障碍（HTPFD）引起的盆腔痛。

神经源性膀胱

    神经源性膀胱患者众多，可由MS、帕金森病、脊柱裂、中风、糖尿病神经病变和脊髓创伤等多种神经系统疾病导致。神经源性逼尿肌过度活动（NDO）定义为充盈期逼尿肌不自主收缩，继发于相关神经系统疾病。NDO的治疗选择与特发性OAB相似，清洁间歇导尿（CIC）辅助用于膀胱排空不全患者。

    首个BTX-A治疗NDO的RCT研究示患者最大膀胱容量（MCC）显著增加，最大逼尿肌压（MDP减少）（研究患者主要来源于脊髓损伤，其次为MS；BTX-A单次注射剂量为200U/300U）。相关Meta分析示，BTX-A治疗后MDP和尿失禁（UI）发作次数显著降低，MCC增加，但200U和300U注射无疗效差异，并且，治疗后患者尿路感染、尿潴留、血尿、肌无力等并发症发生风险，同特发性OAB患者，均有增加。

    SNM临床应用于治疗神经系统疾病患者已有20年。有研究示，SNM可有效改善尿急、尿频，减少UI发生，一期测试有效率为68%，二期有效率为92%；神经源性患者与非神经源性患者相比，二期转化率、并发症发生率和翻修/移除率相似。SNM治疗涉及脊髓炎、MS、创伤性脊髓损伤（tSCI）等多种病因来源患者。

SNM并发症：

    SNM植入需要在手术室内进行，而植入后存在再手术风险，需要再次手术的原因主要包括：分阶段植入；不可充电的脉冲发生器电量耗尽后的更换；磁共振成像（MRI）的不兼容（目前已有部分设备兼容MRI，更适用于需要每年或每两年进行脊柱MRI以评估疾病进展的MS等脊髓/脊柱疾病患者）；电极移位、断裂；疼痛；失效；感染等。某研究示，在28.9个月的中位随访中，总再手术率为33%，其中翻修（电池更换等）为19%，移除（电极移位、断裂等）为14%。

BTX-A并发症：

    BTX-A注射后常见的不良反应是尿潴留，特别是在注射后的早期，患者可能会出现明显的PVR增加，甚至需要CIC或CIC频次增加，但随着机体代谢掉部分BTX-A，PVR会随之减少。

    尿路感染是另一常见的并发症。BTX-A注射后应持续检测是否存在UTI。研究示，BTX-A不同治疗周期UTI发生率为13.5-24.1%。这与BTX-A注射后PVR增加有一定联系。

    一项大型、多中心随机对照试验，难治性膀胱过度活动症：骶神经调节与肉毒毒素评估（ROSETTA）试验，旨在直接比较BTX-A与SNM治疗女性难治性UUI的有效性。纳入的患者至少有一种行为治疗和两种药物治疗失败，在72h排尿日记中至少有6次尿失禁发作。主要结局指标为每日急迫性尿失禁（UUI）发作的平均次数。次要结果包括每日尿频和夜尿较基线的变化、生活质量和症状严重程度。

    共有364名女性被随机分配至BTX-A组（190）或SNM组（174）。在6个月时，接受BTX-A治疗的患者平均每日尿失禁发作（UIE）次数减少更大（-3.9vs. -3.3;平均差0.63;95%可信区间为0.13~1.14;p=0.01）。接受BTX-A治疗的患者生活质量显著改善，从症状困扰、治疗满意度、治疗认可度方面。总体不良事件无显著差异，但35%接受BTX-A治疗的患者发生UTI，而SNM组为11%。1个月和6个月时，分别有8%和2%的BTX-A患者发生尿潴留。3%的SNM患者因器械翻修或移除而再次手术。在接受BTX-A和SNM治疗并有完整排尿日记的患者中，完全治愈率分别为20%和2%（p<0.001）。

    对本研究的批评包括SNM组报告的有效性和治愈率显著低于最近更新的InSite试验报告的有效性和治愈率。这可能是由于InSite试验中神经刺激器植入者手术经验更丰富，而ROSETTA试验术者之前仅植入过10例患者。虽然没有关于外科医生手术量对疗效的作用的长期数据，但据报告，在1490例患者（5%的医疗保险受益人样本）中，手术量较大的外科医生在手术第一阶段永久电极置入或测试电极置入（PNE）后进行IPG置入的转化率较高。

    对ROSETTA的另一个批评是，研究中BTX-A组的所有患者均接受了200U剂量，这是FDA批准的特发性OAB患者100U起始剂量的两倍。获批的100U剂量在24周后的有效性降低。然而，作者评论称，他们“希望控尿结局的效果具有最高的持久性，并与骶神经调节对照组保持平衡，以便一旦优化，效果将持续6个月以上”。此外，ROSETTA试验中的患者比OAB患者人群年龄更大，症状更严重，BTX-A和SNM均对轻度OAB（伴或不伴UUI）有效。因此，试验结果可能无法推广至大多数决定接受这些治疗的患者。