目的 观察创伤性脊髓损伤（Traumatic Spinal Cord Injury,TSCI）患者影像尿流动力学特征，探讨其与损伤程度、损伤水平及治疗方案制定的关系。
方法 103例TSCI患者均行躯体神经系统检查，损伤水平为颈髓损伤31例，胸腰髓损伤26例，骶髓下损伤46例；根据美国脊髓损伤协会分级标准进行分类，损伤程度为完全性脊髓损伤39例，不完全性脊 髓损伤64例。103例患者均行影像尿流动力学检查，记录逼尿肌过度活动（Detrusor overactivity,DO）／逼尿肌-括约肌协同失调（Detrusor-Sphincter dyssynergia,DSD）、逼尿肌无反射、逼尿肌有收缩、低顺应性膀胱、膀胱感觉缺失、肾积水发生情况及最大逼尿肌压力、最大膀胱容量。比较不同损伤程度和损伤水平TSCI患者影像尿流动力学特征，根据检查结果给予相应治疗，1年后复查影像尿流动力学，比较治疗前、后影像尿流动力学参数变化。
结果 103例TSCI患者中，DO／DSD 48例（46.6%），逼尿肌无反射51例（49.5%），逼尿肌有收缩4例（3.9％），低顺应性膀胱40例（38.8％），膀胱感觉缺失58例（56.3%），肾积水7例（6.8％），最大逼尿肌压力为（39.6±23.2）cm H2O，最大膀胱容量为（316.4±101.7）ml。完全性脊髓损伤患者膀胱感觉缺失发生率（76.9％）高于不完全性脊髓损伤患者（43.8％）（χ２=10.840，P=0.001），DO／DSD（51.3％）、逼尿肌无反射（48.7％）发生率与不完全性脊髓损伤患者（43.8％、50.0％）比较差异均无统计学意义（P>0.05）。颈髓损伤和胸腰髓损伤患者 DO／DSD发生率（71.0％、61.5％）、最大逼尿肌压力［（47.4±26.1）、（49.5±28.2）cm H2O］均高于骶髓下损伤患者［21.7％、（25.2±13.5）cm H2O］（P<0.05），逼尿肌无反射发生率（19.4％、38.5％）、最大膀胱容量［（281.7±118.3）、（279.1±117.4）ml］均低于骶髓下损伤患者 ［76.1％、（362.8±70.3）ml］（P<0.05）；胸腰髓损伤患者低顺应性膀胱发生率（57.7％）高于骶髓下损伤患者（26.1％）（P<0.05）；颈髓损伤患者DO／DSD、逼尿肌无反射、低顺应性膀胱发生率及最大逼尿肌压力、最大膀胱容量与胸腰髓损伤患者比较差异均无统计学意义（P>0.05）。103例患者随访至2021年6月，随访完成97例，失访6例。抗胆碱能药物 联合间歇性清洁导尿39例，其中1例因治疗效果不佳改为骶神经调节术联合间歇性清洁导尿；膀胱壁A型肉毒毒素注射联合间歇性清洁导尿2例；骶神经调节术联合间歇性清洁导尿4例；单纯间歇性清洁导尿27例；手法辅助排尿或叩击排尿14例；留置导尿11例。36例患者治疗1年后复查影像尿流动力学，膀胱感觉缺失发生率（33.3％）低于治疗前（58.3％）（χ２=4.531，P=0.033），低顺应性膀胱发生率（63.9％）高于治疗前（38.9％）（χ２=4.503，P=0.034）。
结论 骶髓上损伤患者主要表现为DO／DSD，膀胱顺应性降低，最大逼尿肌压力增高和最大膀胱容量减小，依据影像尿流动力学检查结果选择治疗方法可有效保护上尿路功能。
创伤性脊髓损伤（Traumatic Spinal Cord Injury,TSCI）致残率高、康复治疗周期长、医疗费用高。中国2018年TSCI发病率为50.484人次／100万人。70-84%TSCI患者伴有神经源性下尿路功能障碍，严重者可出现肾衰竭。因此，TSCI患者需及时采取措施保护上尿路功能并实现膀胱的规律排空和有效控尿。影像尿流动力学（video-urodynamics,VUDS）检查对神经源性膀胱功能的监测及治疗方案的制定有重要意义。 纳入标准： （1）TSCI前无排尿功能异常，TSCI后出现排尿功能障碍； （2）TSCI为单一部位损伤，病程>1个月； （3）临床资料完整。 排除标准： （1）有影响排尿功能的相关疾病（前列腺增生、帕金森病、糖尿病等）者； （2）2周内应用治疗排尿功能障碍相关药物（M受体阻滞剂或α受体阻滞剂等）者。 1.患者基本情况 2.不同损伤程度TSCI患者VUDS特征比较 3.不同损伤水平TSCI患者VUDS特征比较 4.TSCI患者治疗情况 103例患者随访至2021年6月，随访完成97例，失访6例。抗胆碱能药物联合间歇性清洁导尿39例，其中1例因治疗效果不佳改为骶神经调节术联合间歇性清洁导尿；膀胱壁A型肉毒毒素注射联合间歇性清洁导尿2例；骶神经调节术联合间歇性清洁导尿4例；单纯间歇性清洁导尿27例；手法辅助排尿或叩击排尿14例，复查残余尿量<100ml；留置导尿11例（耻骨上膀胱造瘘7例，经尿道留置尿管4例）。随访时发现2例新发肾积水患者分别采用留置导尿和自发排尿，伴反复尿路感染；炎症控制后开始服用抗胆碱能药物联合间歇性清洁导尿，尽可能保护上尿路功能。 5.TSCI患者治疗前与治疗1年后VUDS特征比较 治疗1年后，97例患者中新发膀胱结石2例，泌尿系感染5例，肾积水2例。36例患者复查VUDS，其中骶髓上损伤24例（颈髓损伤13例，胸腰髓损伤11例），骶髓下损伤12例；完全性脊髓损伤15例，不完全性脊髓损伤21例。36例患者治疗１年后膀胱感觉缺失发生率低于治疗前（P<0.05），低顺应性膀胱发生率高于治疗前（P<0.05）。 TSCI为原发性损伤，不可逆转，主要是脊髓损伤后神经元轴突再生困难，导致神经功能恢复受限。脊髓-大脑-脊髓排尿反射通路对膀胱储尿和排尿功能进行协调，TSCI可导致不同程度的下尿路功能障碍，成为困扰TSCI患者的主要问题，也是引起上尿路功能损害的直接原因之一。因此，重视TSCI患者的下尿路功能障碍、寻找合适的泌尿系管理方法不仅可保护上尿路功能，也可使患者实现膀胱规律排空和有效控尿，对改善患者生活质量有重要意义。 研究显示，颈髓和胸髓损伤患者DO/DSD发生率明显高于骶髓下损伤患者，与损伤程度无相关性。本研究结果显示，颈髓损伤和胸腰髓损伤患者DO/DSD发生率、最大逼尿肌压力均高于骶髓下损伤患者，逼尿肌无反射发生率、最大膀胱容量均低于骶髓下损伤患者；胸腰髓损伤患者低顺应性膀胱发生率高于骶髓下损伤患者。骶髓上损伤患者下行神经通路被阻断，协调膀胱和尿道功能的反射通路紊乱，而位于骶髓的低级排尿中枢功能良好，可通过低级排尿中枢产生反射性排尿。脊髓损伤的同时也阻断了低级排尿中枢与大脑高级中枢间的联系，低级中枢失去高级中枢的抑制调控，产生大量不受抑制的低水平反射活动，引起膀胱逼尿肌兴奋性增加，导致DO。长期逼尿肌过度兴奋，可导致膀胱容量减小、膀胱顺应性降低等病理改变。此外，骶髓上损伤阻断了脑桥协调中枢与下尿路的神经联系，在逼尿肌出现收缩的同时，尿道括约肌也同时收缩或无法放松，导致DSD，从而引起最大逼尿肌压力增高。 Wang 等对不同损伤程度TSCI患者尿流动力学参数进行研究，结果显示完全性骶髓上损伤患者膀胱感觉缺失发生率明显高于不完全性骶髓上损伤患者，DO/DSD和逼尿肌无反射发生率与不完全性骶髓上损伤患者比较差异均无统计学意义。本研究结果显示，完全性脊髓损伤患者膀胱感觉缺失发生率高于不完全性脊髓损伤患者，与完全性脊髓损伤患者脊髓损伤程度更重有关，而DO/DSD、逼尿肌无反射发生率与不完全性损伤患者比较差异均无统计学意义，同上述研究结果一致。 TSCI导致神经源性排尿功能障碍治疗原则首先是保护上尿路功能，防止因膀胱病理性高压等原因导致膀胱输尿管反流、肾积水，甚至肾衰竭；其次是尽可能恢复控尿能力，改善生活质量。VUDS是TSCI患者下尿路功能障碍分类和治疗的前提。本研究随访结果显示，97例患者治疗1年后新发膀胱结石1例， 泌尿系感染5例，肾积水2例；36例患者治疗1年后复查VUDS，膀胱感觉缺失发生率低于治疗前，可能与治疗后膀胱壁内压力感受器功能恢复有关；36例患者治疗1年后低顺应性膀胱发生率高于治疗前，可能是TSCI患者膀胱壁慢性炎症和神经支配的改变导致膀胱顺应性降低，引起膀胱病理性高压，影响输尿管甚至肾脏正常尿液输送功能。间歇性清洁导尿是治疗神经源性膀胱的首选方法，可延缓膀胱顺应性降低的进展，而留置导尿患者由于导管长期暴露于膀胱，引发炎症、感染导致膀胱壁纤维化。 本研究结果提示，骶髓上损伤患者主要表现为DO/DSD，膀胱顺应性降低，最大逼尿肌压力增高和最大膀胱容量减小，依据VUDS检查结果选择治疗方法可有效保护上尿路功能。但本研究样本量小，未比较不同治疗措施的TSCI患者VUDS特征，尚需进一步研究证实。 原文文献：蔡腾,彭强,王冰一,刘涛,张艳.创伤性脊髓损伤患者影像尿流动力学特征分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2022,36(08):828-832.
