患者位置和准备

 设备

•标准手术室桌

•多个枕头/卷

•电极贴片

•外部测试刺激器

 程序

  患者应俯卧位，头部，胸部和臀部应得到良好支撑。应将脚和脚趾抬离桌子，以确保验证刺激时脚趾和脚的反应。可以将患者的臀部分开，使肛门暴露，以便在电刺激过程中观察肛门。病人的电极贴片固定在易于检查的位置，并将病人的电极贴片与测试电缆和测试钩电缆电缆相连。消毒溶液用于对骶骨区域和紧邻的区域的皮肤进行消毒。无菌布遮盖应允许外科医生观察肛门风箱反应和脚部，以控制刺激引起的运动并监测骶神经刺激的可能性。

 故障排除

患者的脊柱前凸定位：这可能会妨碍最佳电极放置，因为骶骨未水平放置。

射线和标记的使用

  设备

  •C型臂

  程序

该过程从骶骨的正位片开始，前提是患者处于X射线检查台上的理想位置（无脊柱前凸）。

X射线标志物是孔眼的内侧边缘。内侧边缘的每一侧均标有一条垂直线和一条连接骶关节的下边缘的线。全部标记在皮肤上，产生“ H”形。该“ H”的相交点代表第三骶孔的上部内侧部分，是穿刺针进入的理想部位。

用正位视图标记后，将C形臂横向旋转以对整个骨成像以进行电极插入。

故障排除

1.患者骶骨后表面未在侧面透视图像上水平放置：重新安置患者或建议重新调整手术台。

2.肠内气体过多，正位图上难以识别解剖结构：常见方法是在手术前进行简单的灌肠。

3.表面标记相对于中线或垂直轴显得非常不对称。这并不罕见，与脊柱侧弯的程度有关，尽管患者的外表直立在桌子上，脊柱侧弯的程度仍然存在。

4. 骶骨成像可识别骶骨畸形。理想情况下，应该在列出要进行干预的患者之前就已经确定。如果在手术中首次发现畸形而第三骶骨孔不存在，则必须放弃该手术。

扩张器安置

  设备

•扩张器套件（扩张器和导入器套）。

  程序

插入扩张器时，至关重要的是避免无意中插入器的深度过深，这可能会给电极造成错误的路径。因此，建议进行连续或间歇性透视检查以控制扩张器的前进。

在塑料部件的边界处，导入器套上的不透射线标记不应用作导引器放置深度的参考，引入深度的参考点现在是导引器的尖端。必须避免产生用于电极放置的错误位置的风险。  

  故障排除

1.导丝滑过孔进入骨盆：必须在透视下将其抽出。

2.在皮肤水平插入导引器需要压力：需要扩大皮肤切口。

3.扩张器放置的位置太深，腹向出骶孔：必须透视下引导下将其拔出。

电极放置

设备

•电极套件

程序

插入器到位后，将不透射线的标记物置于骶三骨孔内，然后进行电极插入。电极放置的目的是将四个触点放置在紧邻目标骶神经的位置。

如果将电极从孔的内侧和上边缘进入，并且避免了错误的走线，则可以实现最佳效果。电极随后将遵循孔腔的自然走向。通常，在整个过程中，建议在任何可能导致电极位置变化的步骤进行间歇性刺激和X光检查。

放置电极时，将其推过导入器套，直到第一个白色标记到达引入器的上边缘。这表明整个电极仍导入器套被覆盖。如果将电极进一步轻柔地无力推入第二个标记，则四个触点会从导入器套中伸出，尖齿仍位于导引器内部，并且不会展开。电极前进遵循阻力最小的路径，通常是目标神经的运动。在X光检查下推入电极，以确保适当的进入方向和进入骨盆的运动。放置好电极后，将在电极外部顶部的四个触点中的每个触点上施加测试刺激，这四个触点对应于电极尖端的触点。在移动过程中，调整导入器套位置时，务必将导入器套和电极保持在一起很重要。必须获得正确的位置，因为撤回导入器套将展开尖齿并锚定电极导线。

靠近神经的最大可能性的位置是在孔的腹侧开口处，因为该位置在骶孔的远端，神经的路径可能会发生变化。如果最远侧电极触点“ 1”对整个电极定位过程中的刺激均具有良好的响应，则表明电极引线遵循神经路径。

故障排除

1. 电极的仅一个或两个接触点靠近目标神经，从而导致足够的运动/感觉反应：较少触点接触继续提供低振幅刺激， 折衷方法是接受少于四个接近神经的接触，出于实际原因，可以接受。这必须由外科医生决定。

2. 前脚/脚趾的运动反应发生在骨盆底反应之前，但刺激强度较小。建议重新放置电极。

移除扩张器套

在将导线固定到位的同时，操作员现在可以缩回导入器套。 与电极放置一样，此步骤应在荧光检查下进行，可以进行调整以防止移动。

在移除导入器套之后和期间，可以通过刺激四个电极触点来测试导线的位置。如果诱发的响应与以前相同，则可以移除导入器套，再次保持引线本身固定。间歇X光检查有助于确认电极的稳定位置。

一旦移除了导入器套，则通过X光检查和刺激再次在每个单个电极接触处确认电极位置。仅在除去电极内的钨丝后才能完全除去导入器套，这将使电极更加柔软。建议用X光检查法记录最终电极位置。 

故障排除

1.对电极放置无响应：确认测试刺激器在运行。如果这还不够，则需要重新插入针头和导引器。

2.电极从孔口离开后，会以错误的方向弯曲。这可能是由于不正确的定位或增加的组织阻力引起的。建议重新放置电极。

3.并非所有四个电极触点都能产生最佳响应。可以用作有源电极的触点越多，用于编程的选项就越多。仅需一次良好的接触，临床结果就足够了，但是刺激设置将受到限制，仅单极刺激将是可能的。实际上，利用至少两个良好的接触，可以选择双极或单极刺激。

隧道，IPG口袋和经皮延长线

     设备

•隧道装置

•经皮延长线

程序

放置了电极后，下一步就是将电极隧穿到臀部的口袋中，然后隧穿将在测试期间用于外部刺激的经皮延伸部。

臀部的口袋位置标记着IPG在臀部的最终放置，最好在身体的侧面。而且，患者必须能够访问IPG，才能使用患者的编程器来激活/停用。

如果在局部麻醉下，则沿设计的管道注射去甲肾上腺素的局部麻醉剂。切口应足够长，以确保安全剥离皮下筋膜。在筋膜下准备了一个小口袋，足够大，可以容纳经皮伸展的连接器，但位于臀肌上皮的表层。

经皮延伸段的穿隧从新创建的口袋中，经皮延伸段经皮下穿过中线穿入另一侧。这样可以在测试期间将感染的风险降到最低。 

电极导线到口袋的隧道

在局部麻醉下，则使用去甲肾上腺素进行局部麻醉。带有管子的隧道工具插入骶骨上方的切口处，在此处穿过皮肤，并对准臀部的口袋。移走隧道工具，将管留在原处，并使导线穿过管。将电极放置在固定螺钉连接器中，直到可见电极末端的蓝色尖端。用扭矩扳手拧紧这四个螺钉，然后将硅胶套拉到连接器上，并在连接的两端用不可吸收的缝线固定。 

脉冲发生器植入

设备

•脉冲发生器（IPG）

程序

将如上所述形成皮下袋，其大小足以固定IPG。然后将电极连接到 IPG：通过将其插入IPG直到在透明连接头中可见电极的蓝色尖端，连接电极。IPG并通过合上螺钉进行固定。

抗生素预防

这些建议是基于专家意见，而不是基于证据。SNM中的抗生素预防措施具有预防感染风险的标准措施，包括检测感染危险因素，术前精心准备皮肤以及对手术的无菌条件进行高标准操作。术中必须做好皮肤准备和无菌铺好。整个过程均在严格无菌的条件下进行。在测试阶段，无论其持续时间长短，都必须给患者指示以保持清洁并充分覆盖导线延伸的出口点。其他伤口照常治疗。