研究结果

    共纳入289例患者（仅RH,n=57；RH+RT,n=72；SH,n=160)。SH组平均子宫切除术手术年龄最小，行泌尿外科评估时平均年龄最大，而RH+RT组泌尿外科评估与子宫切除手术之间间隔时间最短（子宫切除术手术平均年龄最大，行泌尿外科评估时平均年龄最小）。SH组体重指数(BMI)最高，且有更多的高血压史和阴道分娩史。各种下尿路症状的患病率在各组之间有显著差异。（表1）

    为探讨子宫切除术对各种下尿路症状的影响，本研究将SH组作为对照组，以此对手术年龄、手术与评估时间间隔、BMI、有无高血压史和阴道分娩史进行调整。SH组以压力性尿失禁(SUI)多见，RH组和RH+RT组以急迫性尿失禁(UUI)多见。各组间混合性尿失禁的发生及排尿频率无显著差异。尿流减弱、尿不尽感、排尿踌躇等排尿症状在RH组和RH+RT组更常见，这更容易导致尿路感染。 （表2）

    药物处方对患者下尿路症状有类似的趋势。 RH组中α受体阻滞剂(SH:RH:RH+RT=17.5%vs.68.4%vs.55.6%，P<0.001)和胆碱能类药物(SH:RH:RH+RT=3.8%vs.38.6%vs.16.7%，P<0.001)的处方率最高，而RH+RT组中抗毒蕈碱类药物或β3激动剂(SH:RH:RH+RT=35.6%vs.24.6%vs.52.8%，P=0.003)的处方率最高，SH组中抗尿失禁手术（尿道悬吊术或尿道内注射）的处方率最高(SH:RH:RH+RT=68.8%vs.14.0%vs.4.2%，P<0.001)。RH组CIC发生率明显高于SH组(SH:RH:RH+RT=4.4%vs.49.1%vs.50.0%，P<0.001)。

    调整后的尿动力学参数比较显示，RH组和RH+RT组自由尿流率测定和膀胱压力-流率测定均倾向于排尿失败。在成功排尿的案例中，与SH组相比，他们的最大尿流率更低，残余尿量更多以及逼尿肌收缩力受损。膀胱储尿期、排尿期测压显示RH组患者膀胱感觉缺失比例更高、顺应性降低、逼尿肌收缩力受损以及逼尿肌活动低下[其定义为膀胱收缩指数（BCI;最大尿流率时逼尿肌压力[PdetQmax]+5 ×最大尿流率[Qmax])<100）比例更高。而SH组逼尿肌过度活动（DO）的比例更高。RH组比SH组和RH+RT组有更大的最大膀胱容量（MCC），但SH组和RH+RT组间最大膀胱容量无显著差异。（表3）此外，各组间DODU比例无明显差异(SH:RH:RH+RT=18.1% vs. 12.3%vs. 16.3%, p=0.571)。

    为探讨宫颈癌患者清洁间歇导尿（CIC）的预测因素，对96例RH术后1年以上的宫颈癌患者行膀胱功能评估，采用单因素和多因素logistic回归分析。RH手术和尿动力学检查之间的中位间隔为66.3个月（范围：12.4-301.9）。在多因素回归分析,RH术后立即成功自主是CIC的积极因素(风险比0.411 [0.174-0.971],p = 0.043)(表4)。在50例RH术后5年以上的宫颈癌患者行膀胱功能评估时发现，在单因素和多因素分析中均为发现可识别的预测因素。

讨论

    本研究调查了不同类型子宫切除术对排尿症状和膀胱功能的影响。压力性尿失禁（SUI）在SH患者中更常见，而急迫性尿失禁（UUI）在有RH病史（伴或不伴RT）的患者中更常见。大部分的RH患者主诉反复尿路感染和排尿症状（尿流减弱、尿不尽感和排尿犹豫），需要CIC。在RH术后至少1年评估膀胱功能的患者中，RH后立即成功排尿是CIC的保护因素，但在宫颈癌5年幸存者中没有可识别的预测因素。

    不同类型子宫切除术的选择取决于临床情况;其中，据报道，与SH相比，用于治疗宫颈癌的RH具有更高的排尿功能障碍发生率。下腹下丛的解剖学走行，包括来自S2-S4的副交感神经和腹下丛的交感神经，在子宫颈后方和主韧带侧方穿过子宫骶骨韧带。切除子宫骶韧带和直肠阴道韧带可损伤胃下神经，保留神经的RH可根据疾病分期保留子宫骶韧带的外侧。无论神经是否被保留，RH本身与SH相比涉及更广泛的周围组织剥离。

    RH后常见的下尿路症状是尿失禁和尿潴留。 尿失禁常见于中老年妇女，大致可分为压力性、急迫性和混合性尿失禁。压力性尿失禁的治疗可考虑抗失禁手术，如尿道中段悬吊带术或尿道下注射术。在我们的研究中，由于抗尿失禁手术后尿潴留和CIC的风险更高，并且接受放疗的患者发生补片并发症的风险更高，因此RH患者（尤其是应用RT辅助治疗的患者）的抗尿失禁手术次数少于SH患者。

    在本研究中，RH患者的排尿症状以及尿动力检查中膀胱排空低下的发生率高于SH患者，排尿症状主要表现为排尿踌躇、尿流减弱及尿不尽感，膀胱排空效率低下主要表现为最大尿流率低、排空后残余尿量大和逼尿肌收缩功能受损。膀胱内残余尿持续大量存在更易导致复发性尿路感染。在RH患者中，有大约20%的患者接受了临时CIC，而30%的患者进行持续的CIC。除了1例患者由于复发性膀胱炎而无法继续进行建议的每天一次的睡前导尿外，其他所有患者的尿路感染发生频次均减少。随访期间没有患者由于CIC出现上尿路损伤。

    有趣的是，尽管RH组患者更有可能出现UUI，但尿急的发生率低于SH组。这可能是由于膀胱敏感性下降和膀胱顺应性下降所致。根据患者的主观症状评估下尿路症状，尿急定义为突然想要排尿且难以延迟，UUI定义为主诉与尿急相关的不自主漏尿。RH组患者由于膀胱感觉降低，因此日间排尿更少报告尿急，当他们感到排尿冲动时，他们的膀胱可能已经膨胀得足够充分了。然而，由于膀胱容量的原因，他们无法憋尿等到厕所再排。RH患者的UUI可能含有充盈性尿失禁的成分。此外，膀胱顺应性降低和逼尿肌漏尿点升高可能与UUI有关——患者更可能在没有腹压升高的情况下发生非自主漏尿。

    相反，接受SH的患者比RH组更可能仅出现SUI。这可能是由于各组主诉的差异所致。在最初的问诊中，RH患者更多地关注于排尿困难--尿流减弱、排尿踌躇和尿不尽感，可能忽略或否认了单纯SUI。同时，SH患者的初始主诉为尿失禁，他们更倾向于详细描述自己的失禁情况。此外，RH患者的膀胱改变更为复杂，其下尿路症状更多是混合症状。最后，RH组是癌症患者，与SH组相比，一些患者可能身体更虚弱，暴露于触发SUI的体力活动较少。

    由于缺乏标准化的准则，女性逼尿肌活动不足的诊断仍然具有挑战性。我们用了最常用于定义DU的BCI，但也有其他竞争标准：1）PdetQmax≤10cm H2O，Qmax≤12mL/s ; 2）PdetQmax<30 cm H2O，和压力-流率测定（PFS）Qmax<10 mL/s ; 3）Pdet@Qmax+PFS Qmax<30 。DU的患病率因使用的标准而异，但在所有病例中，DU在RH组中占主导地位。此外，除应用Jeong标准外，各组间DODU患病率无差异; RH+RT组DODU发生率高于SH组和仅RH组。

    可塑性是指进行结构和功能修饰的固有能力。膀胱功能被认为在根治性盆腔手术后至少6至12个月会恢复到可接受的水平。我们评估了在RH后至少一年进行膀胱功能评估的宫颈癌患者和无肿瘤复发证据的长期宫颈癌存活者中发生CIC的危险因素。选择无癌患者是因为局部复发的存在可能对膀胱有直接侵袭或肿块效应，而全身复发需要系统化疗，这可能影响患者的一般状况。选择1年和5年是因为盆腔手术后膀胱功能恢复的典型观察期为至少12个月，而5年通常用作癌症生存率的截止值。RH后成功立即自主排尿可能会在中位66.3个月时影响膀胱功能，但其影响不会持续超过10年。

    本研究受其回顾性设计的限制，我们的结果需要谨慎解释，因为我们只纳入了子宫切除术后接受尿动力学检查的患者。为了克服这些问题，我们调整了可能导致各种下尿路症状的多个变量。此外，本研究提供了迄今为止宫颈癌存活者中最长的随访数据，尽管没有确定明确的预测因素。由于大多数子宫切除术是由妇科医生进行的，因此很难前瞻性评估不同子宫切除术对下尿路症状的作用。然而，进一步的前瞻性和全国性研究是必要的，以调查不同类型的子宫切除术对排尿的影响。

结论

    行SH和RH的患者主要的下尿路症状不同。RH导致膀胱排空不足，从而导致反复尿路感染和需要CIC的排尿症状。RH后辅助RT使膀胱顺应性恶化，导致膀胱敏感性增加和最大膀胱容量降低。

参考文献：Shin JH, Gwak CH, Park MU, Choo MS. Effects of different types of hysterectomies on postoperative urodynamics and lower urinary tract symptoms. Investig Clin Urol. 2022 Mar;63(2):207-213. doi: 10.4111/icu.20210393. PMID: 35244995; PMCID: PMC8902418.