4 讨论

虽然目前SNM的适应症和植入技术已经很成熟，但IPG植入后的随访情况却并非如此。事实上，考虑到术后可能出现的疗效丧失和潜在并发症，IPG植入后的随访似乎至关重要。迄今为止，它只是HAS提出的一个简单的建议。在这份撰写于2010年的文件中，HAS建议无论是否有并发症发生，都应在1个月、3个月和每年进行一次系统会诊。据我们所知，全球范围内尚未发表其他具体建议。

在本研究中，我们发现IPG植入后随访的患者比例逐年下降。因此，在5年的时间里，一半以上的患者在某一时刻中断了随访，有时甚至是永久性中断。令人欣慰的是，这些患者中有42.9%的人认为自己没有足够的不便而重新接受随访；43.0%的患者是因为IPG的并发症或功能障碍而自行返回。这些数据表明，大多数不再接受随访的患者会在必要时联系他们的植入中心，但这并不能掩盖更令人担忧的数据。事实上，在被认为失去随访的患者中，有三分之一的人报告说IPG部分或完全丧失了功效，四分之一的患者不能自己操作遥控器。此外，这些患者中有5.7%和7.1%的人表示与他们的植入中心发生过冲突或未能预约。

本研究的数据包括42.1%的病例失去疗效，28.2%的病例修复率和25.9%的病例移除率，这提醒我们IPG植入后定期随访的重要性。我们必须通过随访来评估IPG的疗效和正常功能。值得注意的是，与参加所有术后治疗的患者相比，因同时接受泌尿外科治疗就诊（35.5%）而失去随访的患者比例较低(23.8%)，这可能是由于没有定期随访的患者的治疗调整较低。

缺乏随访依从性往往与缺乏治疗教育有关。事实上，在失去随访的患者中，只有40.5%的患者认为他们被告知需要每年进行随访，总共24.3%的患者不知道还可以提供其他疗法给他们。此外，在多因素分析中，缺乏对IPG植入后具体随访方案的了解是导致随访中断的唯一危险因素(OR=5.16；95% CI[2.12-13.57])。

此外，考虑到超过一半的患者表示没有接到过任何来自植入中心的随访电话，并且据报道，10%的病例因“转诊泌尿科医生离职”、“与中心关系冲突”或“无法预约”而导致随访中断，因此我们可以估计，

确保术后充分随访的条件似乎并不总是得到满足。

在此背景下，发展远程会诊、使用基于网络的远程监测界面以及将监测工作委托给医护人员等都是值得探索的方法。目前，远程会诊正在蓬勃发展，实施远程会诊所需的工具现在也很容易获得。一篇关于泌尿外科远程会诊的文献综述报道了这种方法在组织和财务方面的优势，它限制了不必要的旅行和会诊时间，同时确保了定期的临床随访。在我们的研究中，近三分之一中断随访的患者将时间限制作为主要原因，这使得这些网络接口是很有前景的工具。因此，如果美敦力公司的患者远程控制能够提供适当的随访程序，包括重新评估咨询，并结合使用自动问卷调查来检查并发症、故障或效率损失，那将会很有意义。不过，无论是远程会诊还是网络界面，都不允许询问IPG或修改设置。在法国，通过高级执业护士的出现，将后续护理委托给辅助医务人员，可以解决这一问题。

本研究的主要局限性在于数据的收集，只有175例患者(67.6%)的数据是在标准的(远程)会诊过程中以陈述的方式获得的。此外，一定数量的信息是根据旧的记忆收集的，这就为记忆和/或解释偏差留下了相当大的空间。虽然我们能够报告与SNM相关的并发症、导联和/或IPG修订和更换，但我们无法报告有关设置调整的信息，因为这在医疗记录中很少有详细说明。这里报道的拆卸率(25.9%)似乎高于之前文献 报道的拆卸率(15-19.1%)。然而，值得注意的是，这些患者中的大多数都是因非神经源性OAB植入的。在我们的研究中，超过40%的患者是因其他适应症而植入的，其中30.6%的患者因NOUR而植入，10.5%的患者因CBPS而植入，29.1%的患者患有潜在的神经系统疾病。正是在这些适应症中，SNM的效果似乎最差。考虑到大多数(53.7%)的患者是因疗效丧失而进行移除的，我们似乎有理由认为，SNM适应症的差异至少可以部分解释这种高移除率。为了研究随访中断的原因和危险因素，我们决定将“不定期随访”和“失去随访”的患者分组。尽管这两组患者的同质性仍然值得怀疑，但却能够使我们增加所报告事件的数量。关于随访中断的危险因素研究，我们决定在IPG植入3年后采取“中间立场”方法。事实上，如果我们过早或过晚地寻找这些导致随访中断的危险因素，都会使我们失去研究的动力，因为中断随访的患者要么很少(1 年:42/234 例)，要么患者总数很少(5 年:91 例)。此外,我们有理由认为SNM的疗效可能会对随访中断产生影响。然而，研究设计涉及平均随访28.4(±19.4)个月后的标准化疗效评估，以及植入后3年的危险因素搜索，因此我们无法进行此类分析。除了这些局限性和方法学上的讨论点之外，重要的是本研究是第一个专门研究IPG植入后中期随访的研究，而不是通常简单考虑疗效和安全性。