2.1提醒系统

留置导尿超过６d，CAUTI的风险可增加6.8倍；超过30ｄ，菌尿的风险几乎达100％，所以及时拔除导尿管是预防CAUTI的基石。提醒系统是一种新型而有效的程序，值得临床关注。设置提醒系统的目的是“触发”医护人员审查是否有必要继续使用留置导尿，从而及时拔除已无适应证的导尿管，减少留置天数，降低CAUTI的发生率。如设置“24h尿管订单”，即电脑24h自动停止留置导尿医嘱，这就促使医护人员每日评估。国外有医院规定留置导尿一旦超过48h，护士常规提醒医生是否可以拔除导尿管。Huang等的研究采取干预措施即留置导尿的第5天起护士每日提醒医生，干预持续12个月，结果与前12个月对照阶段相比CAUTI发生率从(11.5±3.1)例/1000个留置导尿日下降到(8.3±2.5)例/1000个留置导尿日(P=0.009)。Bernard等的系统评价回顾了两大类提醒系统：护士主导的提醒和信息学主导的提醒，后者又包括电脑提醒和图表提醒。这些提醒措施不同程度地减少了留置导尿的天数和(或)CAUTI发生率，但并未发现哪种提醒措施更优于其他。Meddings等将提醒系统概括为一项单纯的提醒或者附加停止命令。针对医生的停止命令包括抗生素的合理使用，如超过特定的间隔时间医嘱自动“过期”，要求医生在审查的基础上继续或停止医嘱；针对护士的停止命令授权护士在审查留置导尿适应证后可以直接拔除导尿管，而无需医生停止医嘱。最终通过Meta分析得出采用提醒系统后CAUTI发生率下降了52%(P<0.001)；导尿管的平均留置时间缩短了37%，与对照组相比每例患者的留置时间缩短了2.61d，标准化均数差-1.11(p=0.07)，其中使用停止命令的标准化均数差是-0.3(p=0.001)；导管重置发生率没有显著差别。提醒系统的有效性已被证实，但一项针对美国ICU的调查却显示仅12.4%的ICU有政策支持提醒系统的落实，这提示管理者应完善硬件和软件设施并制定相关政策，规范执行提醒系统。

2.2抗菌导尿管

导尿管表面容易形成细菌生物膜，是引起CAUTI高发率和难治性的重要原因。因此可以改变导尿管表面的理化性质，使其具有抑制或杀灭病原微生物的作用，从而阻止细菌生物膜的形成。一些新型抗菌导尿管基于上述机制应运而生，如银合金导尿管、抗生素浸渍/涂层导尿管等。抗菌导尿管的大多数研究只针对短期留置导尿，部分存在分歧，所以希望未来的研究者能对其长期疗效进行探讨，从而提供更全面的循证依据。

2.2.1银合金导尿管

银合金系列的导尿管能减少细菌粘附、延缓生物膜形成，与标准导尿管相比，能减少短期留置导尿患者无症状性菌尿的发生，减少CAUTI的风险。有人质疑银合金导尿管价格昂贵，但已有研究证实了通过使用银合金导尿管而使CAUTI发生率下降所节省下的费用足以抵消甚至超过了购买银合金导尿管的费用。Pickard等指出美国和英国的医院将短期留置导尿者常规使用银合金尿管作为预防CAUTI的策略是基于一项Meta分析，使用银合金导尿管与其他标准导尿管相比菌尿的相对风险为0.54，考虑到可能的偏倚这项数据并不代表大幅的差异。而且他的团队认为菌尿并不能全面代表尿路感染的临床诊断，所以将有症状性尿路感染的发生率和微生物结果分别作为主要和次要观察结果进行了一项多中心的随机对照试验，最终主要和次要结果都显示银合金导尿管对预防CAUTI无效，不支持常规使用。

2.2.2抗生素浸渍/涂层导尿管

有学者提到普通硅胶导尿管经呋喃西林、美满霉素或利福平等包被处理，可降低短期留置尿管发生菌尿的风险，但长期使用可能导致微生物耐药菌属的产生。Pickard等在综合比较了有症状性尿路感染发生率和患者的舒适度等多项指标后指出，试验证据不支持常规使用呋喃西林浸润的导尿管。一些指南也不建议常规使用，提出在实施了标准预防措施后，CAUTI的发生率仍未下降，才可考虑使用抗生素浸渍的导尿管。Gray指出尽管现有证据不足以支持常规使用抗菌导尿管，但在CAUTI高风险的重症监护病房，抗菌导尿管的疗效应当被重视，因为一旦发生症状性感染，特别是复杂的脓毒症，花费是相当大的。

2.3加强团队合作

2.3.1护护合作

Kahnen等指出，贝勒大学医学中心研究后采用新的工作流程：夜班护士负责整理患者导尿管的相关信息，包括已经留置的天数、是否符合继续留置导尿的适应证等，第２天的白班护士负责核查后遴选出已无适应证的患者，最后交给护理主管，由护理主管在早会上请示医生是否可以停止留置导尿。结果证明新的工作流程配合相关的员工教育确保了每位护士和医生都有责任评估留置导尿管的必要性，强化了预防CAUTI的团队意识，与６个月之前比较CAUTI发生率下降了87%。

2.3.2多部门合作

宾夕法尼亚大学的长老会医疗中心，要求急诊室转入住院部的留置导尿患者必须符合适应证，每月统计转入患者的总数目和其中留置导尿的例数并公布数据提供反馈，这些措施促使急诊室的医护人员更严格遵循适应证和尽量缩短留置时间，历时５个月，转入住院部的患者留置导尿率从7.38%下降到1.48%。

2.3.3多学科合作

几乎质量改进项目都提到了“CAUTI团队”，这个团队涉及了医疗、护理、感染、康复、信息等诸多学科。医护合作至关重要，比如医生下达留置导尿医嘱后，护士首先考虑是否明确符合适应证，如存在疑问，与医生共同商讨微创的替代方法。康复、信息等学科在预防感染中的作用亦不容忽视，比如科罗拉多大学医院对采购人员进行不同类型导尿管的培训，使其优化采购，从而为临床带来更多选择；对康复人员进行培训，使其在接触留置导尿患者时正确处置。Butler提出应对放射技师、物理治疗师、转运留置导尿患者的部门进行培训，因为他们都可能参与留置导尿患者的处置。

2.4基于循证的护理措施

2.4.1会阴护理

国内部分学者将留置导尿后每天用碘伏或新洁尔灭消毒外阴及尿道口周围每日２次作为护理常规。而指南和一些文献却提出不需常规使用消毒剂，只需每天洗澡时或使用清水/等渗盐水清洗尿道口周围区域和导尿管表面即可，每天保持卫生才是更合理的方法。Willson等的系统评价指出：使用抗菌溶液、乳霜或软膏并不能减少菌尿或CAUTI的发生(证据级别:Ⅰ级)；使用肥皂和清水保持卫生能减少CAUTI的发生，特别是对于大便失禁的患者(证据级别:Ⅳ级)。Gray的系统评价指出：使用抗菌乳霜或软膏可能增加菌尿风险，所以应避免使用(证据级别:Ⅰ级)；对大多数患者每日会阴护理既不减少菌尿和有症状性尿路感染的发生也不延迟菌尿的发生(证据级别:Ⅱ级)。黄琨的系统评价表明，使用消毒液每日消毒尿道口，与使用非消毒液擦洗等日常护理相比，并不能更有效地预防CAUTI。研究还在系统评价的基础进行了随机对照试验，结果表明留置导尿患者使用灭菌注射用水每日擦洗尿道口与使用0.5%碘伏每日消毒尿道口相比并不增加CAUTI的风险，反而使用灭菌注射用水组引起局部皮肤红肿、疼痛灼烧感少于碘伏消毒液组。但也有研究指出：使用消毒剂与使用肥皂和清水相比，消毒剂的潜在优点已被证实，但尽管如此，仍没有足够的证据来改变指南的建议。

2.4.2更换引流袋

更换引流袋的间隔时间一直没有定论。临床各医院甚至同一医院的不同科室规定也不同。周春华等综述了更换引流袋的不同间隔时间，指出目前尚缺乏有力证据证明最佳间隔时间。英国卫生署、Nazarko、Sue都提到每5~7d更换１次。国外有医院对长期留置导尿管患者进行每天、每3d、每周、不常规更换引流袋组比较研究，结果CAUTI发生率的差异无统计学意义，因此规定仅在更换导尿管、尿袋撕破或损坏时更换引流袋。大多指南不推荐常规更换引流袋的固定间隔时间，而是推荐依据临床指征更换，比如发生感染、梗阻或密闭引流装置开放后更换。

2.4.3更换导尿管

对于更换导尿管的间隔时间，大多指南建议根据临床指征更换，因为目前没有充分证据证明常规更换(每2~4周1次)可以减少长期留置导尿或膀胱造瘘患者发生CAUTI的风险，即便是反复出现导尿管堵塞者。欧亚的指南指出更换导尿管应个体化，且应在堵塞之前预期更换；如果发生有症状性尿路感染且留置超过7d，应在抗感染法之前拔除或更换导尿管。但Bentley等批评了指南中关于更换导尿管的太过中性的建议。Godfrey等提出为防止感染相关性的堵塞而主动更换导尿管的做法已被许多社区护士采纳。一项试点研究证明主动更换导尿管不但避免了堵塞造成的不适和尴尬，而且促进了成本效益，但Godfrey等未指出具体的间隔时间。Willson等的系统评价指出，每4~6周更换导尿管相比每２周或更频繁更换或只有堵塞时才更换能减少CAUTI的发生(证据级别:Ⅳ级)。李晓燕等提出一般硅胶导管在使用3~4周后开始出现硬化现象，而且尿液pH>6.8发生堵塞的概率比pH<6.7高10倍，所以建议根据尿液pH值划分为高危堵塞组(pH>6.8)和非堵塞组(pH<6.7)，高危堵塞组每隔２周更换，非阻塞组每隔４周更换。