3.1置管指征

关于长期留置导尿管患者置管指征的证据来自JBI于2017年发布的2篇证据总结和NICE于2012年发布，2017年更新的1篇指南。来自Cochrane的系统评价结果显示，留置导尿管时间越长，CAUTI发生率越高，因此，只有具有置管指征的患者才推荐留置。2003年NICE发布的预防和控制医院和社区医源性感染的指南提出，留置导尿管应在其他排尿方法都不能使用时才被考虑。研究显示，对于长期留置导尿管患者，尿管多留置1d，患者CAUTI发生率增加5%。临床上，医务人员评估患者置管指征并根据指征进行尿管留置的依从性较高，但由于缺乏长期留置导尿管患者拔管指征评价标准及部分长期留置导尿管患者拔管后恢复正常排尿功能前需采用间歇导尿进行过渡的相关技术，导致医务人员对于留置导尿管患者定期评估拔管指征并早期拔出尿管的依从性并不高。建议医务人员在给患者留置导尿管时，明确患者置管指征，在护理长期留置导尿管患者时，应多学科合作定期评估患者置管指征，如无置管指征尽早拔除，必要时采取间歇导尿技术进行排尿过渡。

3.2人员素质与要求

患者置管和维护中需要医务人员，患者及其照顾者尿管护理时注意的问题来自于JBI证据总结和NICE指南。JBI证据指出，整个尿管留置过程中实施恰当的尿管护理有利于降低长期留置导尿管患者CAUTI发生的风险。指导医务人员、患者及其照顾者如何规范护理尿管是预防CAUTI发生的重要策略。临床上，医务人员对于尿管置管及维护上严格遵守无菌技术操作原则的意识较强、依从性也较高，但在护理长期留置导尿管患者的尿管系统时，手卫生和戴一次性手套等注意事项常被忽略。建议医务人员在给长期留置导尿管患者置管和维护过程中严格遵守无菌技术操作原则，注意手卫生，进行更换尿管、留取尿标本等操作时须戴一次性手套进行自我保护，并加强留置导尿管患者及其家属手卫生的宣教。

3.3减少尿道损伤

置管前选择管径大小适宜的尿管置管，充分润滑尿管，置管后妥善固定尿管等措施可减少尿道损伤，从而预防CAUTI的最佳证据来源于JBI证据总结和NICE指南。指南指出，成人使用12~14F管径的尿管置管，置管后水囊内注入10mL的生理盐水可将尿道损伤、粘膜刺激、膀胱内残余尿量多等引起的CAUTI降至最低。Slater等研究显示，妥善固定尿管以避免尿道牵拉伤是降低长期留置导尿管患者CAUTI发生率最有效的方法。对于尿管外固定部位，朱菱等系统评价显示，男性患者将尿管固定于腹部，女性患者固定于大腿上1/3处有助于患者尿管的妥善固定。目前，对于置管前充分润滑尿管前端，置管后注入适量生理盐水内固定尿管已被临床医务人员广泛接受，但由于缺乏长期留置导尿管患者尿管管径选择相关知识，临床上多数长期留置导尿管患者仍采用16F或18F管径的尿管置管，置管后又对妥善固定尿管的意义认识不够，导致临床上医务人员在尿管置管后妥善固定尿管的依从性并不高。建议医务人员在给长期留置导尿管患者置管前优先选择12F管径尿管，并充分润滑尿管后再置管，置管后水囊内注入适量的生理盐水和使用尿管固定贴外固定尿管于患者腹部或腿部以保持尿管妥善固定，减少尿道损伤从而达到预防CAUTI的目的。

3.4防止逆行感染

置管前清洁尿道口，置管后每日用肥皂和水清洁尿道口，及时排空尿袋，倒尿前洗手并避免倒尿时尿袋排尿口接触非无菌的尿壶等通过防止逆行感染的措施来预防CAUTI的最佳证据来源于JBI证据总结和NGC指南。最佳证据推荐，采用肥皂和水对尿道口进行日常清洁可预防导管相关性尿路感染。研究显示，尿道口采用抗菌药物与非抗菌药物清洁尿道口对患者CAUTI发生率并无影响。及时排空尿袋可防止尿液返流，有指南指出，排空尿袋指征包括搬运患者前、尿袋满2/3时。在我国，大多数医院仍常规采用消毒灭菌类用物进行尿道口清洁消毒，且对于排空尿袋的指征和注意事项并未作出明文规定。建议医务人员在护理长期留置导尿管患者时，使用肥皂和水对尿道口进行日常清洁消毒，当患者有倒尿指征时及时排空尿袋，倒尿时避免尿袋排尿口接触非无菌的尿壶。

3.5保持尿管系统密闭性

减少分离尿管和尿袋连接系统，采取膀胱灌注或冲洗等破坏尿管系统密封性的措施可预防CAUTI的证据来源于NICE指南和JBI证据总结。保持排尿系统的密闭性有利于预防尿路感染，由于膀胱冲洗会破坏排尿系统的无菌性和密闭性，因此，对于CAUTI的预防是无益的。指南指出，除非需要预防尿管堵塞，否则应避免膀胱冲洗。目前，不使用膀胱冲洗来预防CAUTI已被大多数医务人员接受，但对于选择留置时间较长的尿袋，减少尿袋到期频繁更换尿袋引发的CAUTI并未引起重视，临床上对长期留置导尿管患者宜选用的留置时间为7d或以上者的尿袋并未作出明文规定。建议医务人员在护理长期留置导尿管患者时，患者尿管、尿袋尽量使用留置时间较长的种类，避免尿管、尿袋到期频繁更换或常规行膀胱冲洗等破坏排尿系统密闭性的措施。

3.6保持尿管系统通畅性

保持充足的饮水量，防止尿管打折或扭曲，维持尿液pH值为5~6等保持尿管系统通畅性的措施来预防CAUTI的最佳证据来源于JBI证据总结和NGC指南。Wilde等研究显示，患者因尿沉渣导致尿管堵塞的发生率越高，CAUTI发生率越高。指南指出，对于长期留置导尿管患者，摄取充足的液体量以保证患者每小时尿量为50~100mL可保持排尿通畅，避免尿管堵塞，从而预防CAUTI的发生。JBI证据总结指出，尿液pH值应保持在5~6之间，尿液碱性会促使尿液晶体形成，引起尿管堵塞，从而导致CAUTI发生，但在尿管护理相关资料中鲜少被提及，因此，临床上关注较少。建议医务人员在护理长期留置导尿管患者时，指导患者通过摄取充足液体量，避免尿管打折等方式保持排尿通畅，定期监测并维持尿液pH值为5~6，以预防CAUTI的发生。

综上所述，患者在整个长期留置导尿管过程中，采取恰当的尿管护理可降低CAUTI的发生。本研究在2017年Khanh-DaoLe等总结的最佳证据基础上，总结并补充了防止长期留置导尿管患者逆行感染，保持尿管系统密闭性等方面的最佳循证证据，为临床医务人员预防长期留置导尿管患者CAUTI的发生提供了最新、最全面的证据支持。