引 言
无明显泌尿系统诱因的尿潴留在诊断和治疗方面都是临床难点问题。存在非梗阻性尿潴留无明显泌尿系统诱因的尿潴留在诊断和治疗方面都是临床难点问题。存在非梗阻性尿潴留的患者既往只能依赖于自家间歇导尿、经尿道留置尿管或耻骨上膀胱造瘘，这严重影响了患者的生活质量。SNM对于这种非梗阻性尿潴留，特别是由于原发性尿道括约肌松弛障碍导致的女性患者（Fowler’s 综合征，此类患者半数存在多囊卵巢）来说[2]，效果十分显著。SNM治疗此类疾病的机理目前尚不明确，但可能包括了对脊髓反射弧传入神经及相关大脑活动的调控。同时由于近年来SNM手术器材的改良及手术方式的革新，特别是两期法倒刺电极的引入，使得SNM的手术治愈率明显提高，手术失败率、术后并发症及二次手术翻修率均大幅度降低，使得SNM成为目前治疗非梗阻性尿潴留的新型、有效的微创治疗方法，下文就此加以介绍。
引起尿潴留的病因很多，从不同角度分析可以有不同分类方法。从尿动力学检查有无梗阻的角度讲可以分为梗阻性和非梗阻性。梗阻性尿潴留又可以分为器质性梗阻和功能性梗阻，对于器质性梗阻病人，例如：前列腺增生症，肿瘤，膀胱颈梗阻，尿道狭窄，尿道憩室等，采用手术干预一般效果良好，但是对于功能性梗阻（例如逼尿肌-括约肌协同失调，Fowler‘s综合征）及各种原因引起的逼尿肌收缩乏力来说，诊断及治疗都是临床难点。
01 SNM治疗尿潴留的疗效
目前报道应用SNM治疗尿潴留的大部分文献都是病例回顾性研究，见表1，这些研究中平均术后随访期限15-71月，值得注意的是这些文献中并没有详细说明尿潴留的病因，大部分文献中涉及的尿潴留患者多为女性，也没有文献阐述性别不同是否导致术后效果及并发症的不同。目前该领域只有一项前瞻性、多中心、随机对照研究发表，该研究提供了应用SNM治疗此类疾病令人信服的证据[5]。该研究中共纳入177例患者，一期测试3-7天后症状改善超过50%的患者进入永久植入组。共有68人进入了永久植入阶段，随机分组，37例即刻植入，其余31例延期6月后植入。术后1, 3, 6, 12 和18月随访，随访期间观察排尿日记。结果显示:相比对照组，试验组的每次导尿量有显著减少(p <0.0001)；其中试验组69%患者摆脱导尿，14%患者每次导尿量有50%改善，总有效率为83%，相比对照组9%的改善有显著性差异。对照组患者残余尿量明显增多(p<0.0001
)，但是术后18月随访时证明两组的SNM疗效均稳定。
表1：应用SNM治疗尿潴留的主要文献结果
A :成功率定义：通过排尿日记显示排尿次数，残余尿量，导尿次数，每次导尿量等数据，较治疗前改善超过50%。
一般将测试期排尿日记显示的：排尿次数，残余尿量，导尿次数及每次导尿量等数据较治疗前改善超过50%认为测试期有效。但是在经皮神经电刺激（PNE）测试期有效的患者，植入刺激器（IPG）后却可能存在无效的情况[5]，而测试期无效的患者，在IPG植入后反而效果稳定，因此PNE电极测试有其不确定性。虽然有文献提出将治疗前尚能排尿[12]作为术后疗效预测指标，但是公认的预测指标目前还只是测试期的效果。
02 双侧SNM的意义
双侧SNM的意义目前尚不明了，还需要更多的研究加以证实。绝大多数情况下，单侧SNM足以起效，原因可能是骶神经根的背索能够有效的整合骶段的功能。在一个涉及12例急迫性尿失禁和13例尿潴留患者的随机交叉研究中[13]，总体数据显示：单侧SNM同双侧SNM无差异，但是研究中两例尿潴留患者只在双侧SNM下能够达到植入标准，作者认为，对于少数尿潴留患者来说，如果单侧SNM失败，可以考虑双侧SNM治疗。另外两篇文献的结果更鼓舞人心：Pham K等[14]试图证实双侧S3-s4植入比单侧植入更有效，其中55例（44%）患者接受了单侧植入，而69例(56%) 接受了双侧植入。单侧植入者32/55 (58%)有效，双侧植入者53/69 (76%)有效，两组差异显著(P=0.03).单侧2例伤口感染，双侧3例伤口感染，无明显差异。Maher MG等[15]报道在S3神经刺激失败后，作者通过逆行放置的方法，在双侧尾椎的硬膜外腔中放置电极，同时刺激s2-S4神经，因为这些神经都涉及到下尿路及盆腔脏器功能，这种治疗能够将更多的神经通路囊括进来，从而更有可能成功。研究结果显示：在原本6例单侧刺激无效的患者和2例双侧无效的患者中，双侧的硬膜外腔神经调理使得5例（63%)患者获得疗效，并没有并发症出现。这一结论虽然还需要更多的文献加以证实，但是对于尿潴留患者来说，却不失为一种可选择的方法。
03 SNM治疗盆底神经损伤后的尿潴留
盆腔根治性手术有可能损伤多种盆腔神经，文献报道其发生率约为15%-20%。逼尿肌支配神经的损坏可以导致逼尿肌无力，从而导致术后尿潴留，其中尤以腹会阴联合直肠癌根治术和根治性子宫全切最容易导致排尿障碍。下腹神经丛延续为盆神经丛后提供支配盆腔脏器的交感和副交感成分，其中包括逼尿肌。这些分支神经的完全或部分中断，会由于骶副交感传出通路的减弱或中断而导致尿潴留。
盆腔神经损伤后的传统治疗为间歇导尿，同时观察病情是否能自愈，但是约有25%的患者无法自愈，因此SNM就成为目前此类患者可选择的一种新型微创方法。其作用机理目前尚不明了，有观点认为，SNM同时刺激了膀胱的传入和传出神经，可能有助于膀胱功能恢复；也有观点认为是通过阻断了下尿路的“防御性反射”，从而松弛括约肌后导致排尿改善；还有观点认为在盆腔神经多处损伤后，SNM通过对膀胱支配神经的纠正和使之增大来促进排尿。
04 SNM治疗非梗阻性尿潴留的机理
骶神经调控的作用机理虽然尚不明确，但似乎是通过调理脊髓反射弧和脑域中的相关部分起效，而不是通过直接刺激逼尿肌或尿道括约肌的运动神经元。测试期间虽然通过观察盆底反射来决定电极放置位置，但是这种反应不是直接刺激的结果，而是传入神经介导反射的有力证明[16],而且在永久刺激阶段，IPG的输出电压也远小于刺激躯体肌肉所需要的电压[17]。目前有理论认为SNM通过抑制过强的“防御性反射”（由脊髓介导的一种反射：通过收缩尿道括约肌以防止突然增加的腹压导致的可能尿失禁的发生，过强的防御性反射会过度抑制逼尿肌力量，导致逼尿肌力量功能性的减弱），相对增加逼尿肌的收缩力来达到促进排尿的效果[5]；但也有文献提出了不同观点：在20例患Fowler’s 综合征的女性患者中，SNM术后尿动力检查显示异常增高的尿道压同术前相比无明显差异，异常肌电图始终存在，倒是逼尿肌力量有所增加，从而使得排尿功能得以恢复[18]。这一结论同PET研究的结论相似，该研究是一项评估健康志愿者与Fowler’s 综合征的女性患者之间的研究[19]:随着膀胱充盈，健康志愿者的中脑和边缘皮层区域的活动有所增加，但是Fowler’s 综合征患者却在膀胱充盈时缺乏脑干区域的激活反应，但同时也伴边缘皮质区的活动增强，SNM能够恢复中脑区域的正常活动，同时降低皮质活性，该研究显示SNM对于Fowler’s 综合征患者的治疗机制在于：对控制排尿启动的中脑区域的传入神经部分加以调节。SNM治疗尿潴留的另外一个机制是通过阻断控制尿道括约肌的兴奋性传出通路起效[20]。
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