慢性盆腔痛( Chronic Pelvic Pain,CPP) 指位于盆腔、脐或脐以下的前腹壁、腰骶部或臀部、会阴的非周期性疼痛，持续时间大于6个月，疼痛强度可导致功能障碍，严重影响患者的生活质量，其发病率约为 2.1- 24%。由于疼痛部位的病因不明确且病史复杂，临床上多以药物及手术治疗为主，但仍有一部分患者并不能获得满意的疗效。骶神经调节( Sacral Neuromodulation, SNM) 作为一种微创的介入性治疗逐渐进入大家的视野，本研究将回顾国内外相关文献，评估其对CPP的治疗效果。

1.慢性盆腔痛相关的神经机制

  从神经解剖角度，CPP可分为内脏性来源和躯体性来源两大类。内脏性疼痛来源于盆腔器官，如泌尿生殖系统或消化系统脏器病变，而躯体性疼痛则来源于盆底、骨骼、肌肉及筋膜，并可牵涉到相应的腹壁皮神经节。研究认为反复刺激可促使脊髓背角细胞发生病理变化，产生逆向动作电位，神经末梢释放P物质和神经生长因子，增强外周痛觉信号向中枢传递，同时诱发异位电活动，使异常神经在无外部刺激的条件下产生电活动，导致痛觉过敏和感觉异常，最终引起持久性疼痛。此外，由于传导内脏痛觉的无髓鞘神经纤维也受躯体痛觉刺激影响，甚至刺激躯体的感觉传入纤维，从而异常激活其他传导途径，使得疼痛定位模糊、难以确定，累及多个器官，甚至出现全身系统症状，如性交痛、盆底功能障碍、会阴前庭痛和肠易激综合征等。因此，CPP 病因复杂，可以来源于妇科系统如子宫内膜异位症、泌尿系统如膀胱疼痛综合征 ( Bladder Pain Syndrome,BPS) /间质性膀胱炎( Interstitial Cystitis,IC) 、消化系统如肠易激综合征( Irritable Bowel Syndrome,IBS) 、骨骼肌肉系统如纤维疼痛综合征等，而妇科疾病所致的CPP大约占 20%，但往往疼痛的病因不单单涉及一个系统。Chung等2005年提出了CPP的“恶性双胞胎理论”，指出同时合并有子宫内膜异位症和间质性膀胱炎的患者在CPP患者中占65%，其后又提出了“三胞胎理论”，即子宫内膜异位症、间质性膀胱炎、阴部神经痛并存的情况。临床上，由于疼痛部位的特殊性以及累及多个系统的伴随症状使得大部分患有CPP的女性的诊治多在妇科进行，即使是合并泌尿系统或消化系统症状，这就要求妇科医师针对其病因进行全面分析评估后制定个体化的治疗。

2.骶神经调节治疗慢性盆腔痛的机制

  SNM术是利用介入技术将刺激电极放置骶神经孔，通常是骶3(S3)孔，将低频电脉冲连续施加于特定骶神经，以此兴奋或抑制神经通路，调节异常的骶神经反射弧，进而影响并调节膀胱、尿道/肛门括约肌、盆底等骶神经支配靶器官的功能，从而达到治疗效果的一种神经调节技术。该技术已被美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA) 推荐用于治疗难治性急迫性尿失禁、顽固性尿频、尿急综合征、非梗阻性、非神经源性的病因不明的尿潴留以及排便功能障碍如大便失禁，然而在 CPP的治疗上还未得到明确批准。虽然国内外已有不少研究显示，SNM术治疗CPP取得了有益的成果，普遍认为其机制可能为以下两种: ①疼痛门控理论。该理论认为痛觉依赖于外周神经的传入方式。相应脊髓节段的门控机制调节了传入神经信号和疼痛感觉的相互作用。脊髓背角罗氏胶质区的细胞构成了所谓的闸门，来自外周神经纤维的传入冲动通过兴奋或抑制该细胞，进而调节传递痛觉信号的神经元产生易化或抑制，进而达到镇痛或致痛的作用。此外，来自脊髓背角的神经冲动还受到包含脑干、丘脑及边缘叶神经纤维的下行系统控制。SNM 被认为可以恢复相应脊髓节段闸门以及脑干、边缘系统等脊髓上中枢部位的调控。②盆底肌肉张力过高( 即高张性盆底功能障碍) 。盆底肌肉包括肛提肌、坐骨海绵体肌和球海绵体肌肉，均由阴部神经支配。在正常张力状态下，盆底的肌肉能有效地支持盆腔器官，避免其位置改变引起功能障碍，这种张力可以根据环境的变化自我调节，但受到妊娠、分娩、手术等因素影响，盆底肌肉活动出现异常，不能相互协调运动，当其过度活动时表现为盆腔痛，性交痛、便秘、尿频/尿急等，并压迫盆底神经出现相应支配区域的疼痛，同时其他原因引起的CPP可能会导致盆底肌肉痉挛，盆底肌紧张性疼痛又加重原有CPP，形成恶性循环。因此，有学者认为SNM能够抑制盆底肌肉的不适当刺激，以此来缓解盆腔疼痛症状，同时解决尿频、夜尿等盆腔脏器功能障碍。

3.骶神经调节治疗慢性盆腔痛的现状

  由于许多系统的疾病均可以引起CPP，且大多时候是多种病因混合出现，在SNM对治疗“恶性双胞胎”之一的BPS/IC患者的应用中，国内有两项相关研究结果显示，对接受SNM器永久植入的BPS/IC患者短期随访，术后疼痛及尿频、尿急症状缓解比例超过80%。在长期随访中 SNM同样表现不俗。Marinkovic等对3例接受SNM植入的IC患者进行了回顾性研究，中位随访时间86个月，疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale, VAS)在最后随访时有显著下降，从6.5分降至2.4分(64%)，盆腔疼痛和尿急、尿频症状量表(the pain urgency and frequency questionnaire,PUF) 平均评分也从 21.7 分明显下降至9.2分(58%) 。Gajewski 等报道了对78 例BPS/IC患者的长期随访结果，46例患者(56%)在经皮体验刺激有效后接受了永久性植入SNM，平均随访62个月，长期有效率达72%，总体反应评分平均改善了80%。 对于其他疾病引起的CPP而言，SNM治疗的相关研究还在不断完善中，但目前也显示了较好的效果，特别是对会阴疼痛的女性患者。Everaert等对26例保守治疗失败的非间质性膀胱炎(非IC)的CPP患者(包括会阴、尿道及腹股沟疼痛)进行了经皮神经评估测试，16例患者疼痛显著缓解，其中11例接受了永久植入，平均随访3年，8例患者获得满意疗效。

  Vancaillie等随访了52例植入SNM的CPP患者，其中阴部神经痛44例，在完成随访的患者中(44/52)，80%( 32/40)以会阴疼痛为主的患者术后症状有缓解，35例患者反馈生活质量提高。Sokal等利用SNM治疗9例女性 CPP患者(包括会阴、肛门、尾骨疼痛)的短期随访发现几乎所有患者的疼痛都明显缓解，中位VAS评分从9分降至 2分，但随着时间增加作用逐渐减弱。此外，Lavonius 等对4例接受根治性手术后仍伴有CPP及盆底功能障碍的严重子宫内膜异位症患者应用SNM治疗2.5年后，3例患者的症状获得改善，生活质量也随之提高。在SNM治疗女性下尿路疾病的研究中，学者们还发现一个有趣的情况，即SNM对性功能也有一定的影响。这可能与阴部神经有关，其来自S2～S4骶神经前支，支配会阴及阴蒂感觉。当SNM植入于S3～S4位置时，一些女性患者会出现性感觉增加的现象。由于CPP患者常伴有性交痛、盆底功能障碍、会阴前庭痛等引起性功能障碍的症状，那么，SNM是否同样可以改善CPP患者的性功能呢?一项有关会阴前庭痛的个案报道显示，1例病因不明、以阴道口烧灼或针刺痛为特点的性功能障碍患者接受了SNM治疗，术后6周VAS评分从10分下降至2分，术后12个月能够恢复性生活。然而，目前并无确切证据显示SNM可以影响CPP 患者的性功能，需要进一步探索。

4.骶神经调节治疗的后续问题

  SNM术作为一种微创的介入治疗方法，虽然具有创伤小、恢复快的特点，但SNM属于体内精密植入装置，术后存在外科干预、调节植入组件的可能。SNM术后因电极或刺激器( Impulse Generator,IPG) 故障需要再次外科干预的问题一直是一项让医生及患者困扰的难题，例如电极移位、电极断裂和导线损坏等，而植入部位感染及 IPG损坏也是常见并发症之一。有研究显示，在接受骶神经调节治疗的CPP患者中，不良事件发生率为30.3%( 67/221)，其中9例(4%)出现伤口感染，17例(8%)发生电极移位，12例植入部位疼痛(5.4%)，3例IPG发生无菌性侵蚀(1.1%)。其他少见的并发症包括: 泌尿系统感染、电击感、异物感及下肢麻木。11例(5%)患者出现设备失效或取出，其中5例与感染相关，3例为设备失效，2例因肢体麻木。23例(10%)患者接受过植入组件返修或重新放置。目前还没有出现过严重的不可逆性并发症或永久性神经损伤，大部分的不良反应都可以随时间逐渐缓解，也可通过重置或是取出IPG得到妥善处理，并且随着技术的不断提高，这些并发症发生率也在不断下降。另一项评估 SNM治疗安全性的长期随访研究发现，17.3%的患者取出了刺激器，而11.3%的患者更换了刺激器。由此可见， SNM作为一项相对昂贵的治疗，不仅仅是初始设备及手术花费，后期再次或多次外科干预的费用也不容忽视，那么严格把握适应证并充分和患者沟通后续可能发生的问题就显得尤为重要，在提高性价比的同时还能减少医疗纠纷。综上所述，SNM术是治疗难治性CPP的一种安全、有效的微创方式，但目前的研究还存在以下问题: ①适应证的选择。CPP病因复杂，症状多样，缺乏对研究对象统一有效的筛选及疗效评估的方法，例如如何判断是单一病因引起的疼痛，疼痛部位模糊且伴有多个系统症状时难以对研究对象进行分组比较等，这毫无疑问会影响治疗效果评价，故应尽可能除外其他因素干扰，明确研究对象具体症状及诊断的筛选标准。②研究样本有限，目前发表的结果大多是针对一小部分患者的回顾性研究，且随访时间有限，在之后的研究中应扩大样本量，延长随访时间以增加结论的可靠性。③后续并发症问题。SNM术后再次外科干预率较高，价格较昂贵，尽管术前向患者充分交代相关风险，但目前中国医疗背景下依然难以推广。因此，对于SNM在CPP治疗中的作用还需要大样本的前瞻性长期随访研究以进一步评估。