摘 要
目的：我们比较了骶神经调节（SNM）治疗糖尿病和非糖尿病患者排尿功能障碍的成功率、后续并发症和可能的成功指征。
方法：回顾性评估了非手术治疗的32例患有急迫性尿失禁、尿急-尿频综合征和/或难治性尿潴留的糖尿病患者（平均年龄61.8岁，范围27-83岁）以及211例具有相似症状的非糖尿病患者（平均年龄54.1岁，范围20-86岁）。所有经7-21天SNM测试后泌尿系统症状减轻≥50%的患者都继续永久性SNM设备植入。
结果：糖尿病患者和非糖尿病患者从测试期到永久植入的成功转化率没有显着差异。糖尿病患者植入永久装置后平均随访29.3个月的长期有效率为：急迫性尿失禁69.2%，尿急-尿频综合征85.7%，尿潴留66.7%。非糖尿病患者长期有效率为：急迫性尿失禁67%，尿急-尿频综合征67.8%，尿潴留58.2%（p值分别为0.823、0.157和0.631）。无术中并发症发生。糖尿病患者中设备移除率为37.5%（24例中有9例），非糖尿病患者为25.5%（141例中有36例）（p=0.224）。糖尿病患者因感染导致的设备移除数量高于非糖尿病患者（16.7% vs.4.3%，p=0.018）。
结论：糖尿病患者与相似的非糖尿病患者相比，长期有效率无明显差异。但是，糖尿病患者因感染引起的设备移除发生率的确更高。
骶神经调节(SNM)已成为治疗难治性急迫性尿失禁、尿急-尿频综合征和尿潴留的既定非手术治疗选择。治疗包括在S3-S4骶孔放置刺激电极，然后将其连接到植入式脉冲发生器。治疗失败、并发症和翻修在这种手术中并不少见，并可能给患者带来相当大的费用和不适，以及给治疗医生带来挫折。
糖尿病患者排尿功能障碍的管理相对特别复杂。据估计，如果进行尿动力学研究，则25-90%的糖尿病患者将存在异常排尿结果。最近的流行病学证据还表明，2型糖尿病妇女患尿失禁风险是正常血糖水平的2倍，糖尿病患者的尿潴留发生率也更高。糖尿病可对逼尿肌功能产生深远影响，这可能是通过相关微血管损伤影响膀胱神经支配。随着人口的老龄化，糖尿病和相关的下尿路功能障碍的患病率可能会显著增加。SNM在这一患者群体中的使用也有望增加；然而，它的功效仍然未知。
我们比较了SNM治疗糖尿病和非糖尿病患者排尿功能障碍的成功率、术后的并发症（包括设备移除率）以及可能的成功指征。
在机构审查委员会批准后，我们对2000年3月至2008年2月间在爱荷华大学接受经皮SNM测试或永久SNM装置植入的243例患者进行了回顾性分析。 所有患者接受基线评估，包括完整的病史、体格检查、尿动力学检查，以及术前3～7天的排尿日记，以描述排尿行为和症状。研究纳入的患者是那些具有FDA批准的SNM适应症的患者，即难治性（行为治疗、盆底训练、药物治疗失败或不耐受的）急迫性尿失禁、尿急-尿频综合征和尿潴留（逼尿肌功能障碍导致的）患者。SNM的适应症不是相互排斥的，患者往往同时存在一个以上的适应症。
考虑SNM永久植入的患者必须在7-21天的测试期间有≥50%的泌尿系统症状改善。本研究使用了两种测试方法。在2002年9月之前，使用单独的经皮测试电极放置在S3-S4骶孔。如果测试成功，电极将被移除，换为一个有4个触点的永久电极和一个植入式脉冲发生器一起植入。2022年10月后该测试方法被分期植入取代，即在测试期植入永久的4触点电极。然后用外部脉冲发生器进行测试。测试成功后，植入式脉冲发生器被植入与测试用4触点电极相连。该方法被证明在一期测试和二期永久植入之间提供了更高的可靠性。没有进行二期植入的患者移除测试电极，但纳入数据分析。长期随访有效定义为主要症状改善≥50%，包括排尿频率、尿急情况、每日尿失禁发作次数和每日清洁间歇导尿（CIC）次数。许多患者报告了更详细的随访信息，包括4级Stamey分级来衡量尿失禁，分为“治愈”（急迫性尿失禁得到解决，没有护垫）、“改善”、“相同”和“更糟”4级。对尿急、尿频的患者，使用类似的指标，即“治愈”、“改善”、“相同”和“更差”。对尿潴留的患者，所有患者术前每天需要进行4次及以上的CIC。如果患者不能进行自行导尿，则使用留置导管导尿。比较术前、术后每日导尿次数。预计必要的导尿次数将随着时间的推移而减少。如果患者每天需要导尿两次以上，则不植入永久刺激器。如果刺激器被移除，但更换后持续受益，则治疗被认为是成功的。
永久刺激器植入后，在恢复室对设备进行程控，患者在术后1周、1个月和6个月返回重新程控，并计划此后每年随访。如果患者感觉单用SNM有足够疗效，则停止应用口服药物和生物反馈治疗。许多患者选择在当地随访，因此我们使用最近一次门诊就诊的日期来计算随访时间。对不再提供获益的设备进行移除，除非患者拒绝；如果获益的损失是可逆的（如电极损坏或电池没电），患者将重新植入。
资料分析采用卡方分析及Student`s t检验。使用Microsoft Excel将统计结果制表。
共有243名患有难治性急迫性尿失禁、尿急-尿频综合征和/或尿潴留的患者（78.6%女性，21.4%男性；平均年龄55.1岁，范围20～86岁)，使用经皮测试电极或I期永久倒刺电极进行SNM测试治疗。2000年3月至2008年2月间，所有手术都由一名外科医生(KJK)在爱荷华大学进行。其中32例患者术前诊断为糖尿病（83.9%为女性，16.1%为男性；年龄27～83岁，平均61.8岁）。其中4名患者患有I型糖尿病，全部使用胰岛素，其余28名患者患有II型糖尿病，其中25%使用胰岛素（表1）。
糖尿病患者和非糖尿病患者的一期转化率未发现显著差异。根据适应症判断，在难治性急迫性尿失禁患者中，80.8%的糖尿病患者和80.0%的非糖尿病患者在测试一段时间后症状改善≥50%，并进行永久性脉冲发生器植入（p=0.929）。在难治性尿急-尿频综合征患者中，85.7%的糖尿病患者和76.5%的非糖尿病患者成功转化植入脉冲发生器（p=0.437）。在尿潴留患者中，66.7%的糖尿病患者和65.5%的非糖尿病患者测试成功接受脉冲发生器植入（p=0.944）。
在平均29.3个月的随访中，两组永久植入患者的有效率没有显著差异（表2）。患有急迫性尿失禁的糖尿病患者（69.2%），在最后一次随访中报告基线症状减少了50%以上。56%的患者可以获得更详细的信息，如Stamey尿失禁分级，他们的结果跟踪了总体结果，66.7%的患者在植入后的最后随访中报告了“治愈”或“改善”的评级（表3）。非糖尿病性急迫性尿失禁患者在29.3个月时的有效率为67.0%(P=0.823)。同样的，糖尿病患者组和非糖尿病患者组在尿急-尿频综合征的有效率也无差异，分别为85.7%和67.8%(P=0.157)。其中一半的患者报告了更详细的尿急和尿频情况，这些结果与上述发现相似，患有尿急和尿频的糖尿病患者（62.5%）报告“治愈”或“改善”的情况比没有详细信息的患者少（表4）。糖尿病合并尿潴留患者中，66.7%的尿潴留患者有效，而非糖尿病患者的有效率为58.2%(P=0.631)。有详细资料的患者术后报告的CIC平均减少1.13次。术前所有患者均需每日CIC4次以上，或使用留置导尿。术后所有患者每日CIC最多2次。
在糖尿病患者中，37.5%的患者移除了SNM设备，而在非糖尿病患者中移除率为25.5%(P️=0.224；表5）。移除的原因有多种。糖尿病组因感染造成的移除发生率（16.7%）明显高于非糖尿病患者（4.3%；p=0.018）。在所有因测试有效植入脉冲发生器的患者中，随着时间推移失去治疗获益的糖尿病组患者（6.3%）与非糖尿病组患者（3.8%）无显著差异（p=0.535）。
有研究表明，胸段神经调节对糖尿病神经病变疼痛的治疗是有效的，但缺少SNM用于治疗糖尿病患者排尿功能障碍的研究。考虑到这些患者的自主神经病变和微血管疾病的进行性，可以合理预期该人群对神经调节的不同反应。我们预计在所有三种适应症中，疗效均会随时间推移而降低。相反，我们的研究结果表明，糖尿病患者和非糖尿病患者在测试期疗效或长期疗效没有显著差异。患者平均随访29.3个月，因此，可能需要更久的随访时间来证明两组间可能存在的差异。我们的结果与其他研究结果相似，他们没有区分糖尿病患者和非糖尿病患者。最近的一项全球研究表明，完成二期永久刺激器植入的68%急迫性尿失禁患者、56%尿急-尿频综合征患者和71%的尿潴留患者可在5年后继续获益，与其他研究报告的有效率相似。
也有理论认为糖尿病患者有更高的感染风险，因此移除率将高于非糖尿病患者。我们研究中所有患者的移除率为27.3%，与其他研究的接近31%一致。一般SNM患者常见的移除原因包括疼痛、疗效丧失、创伤导致的器械故障、电极移位、需要MRI、电池更换和感染。糖尿病患者更易感染已在其他泌尿系统器械的研究中得到证实，但据我们所知，尚未对SNM进行研究。
一个关于糖尿病泌尿装置的充分研究是阴茎假体。Fallon和Ghanem报道糖尿病患者感染的风险比其他原因引起勃起功能障碍的患者增加了3倍以上。相反，Jarow报告说，需要阴茎假体的糖尿病患者感染风险没有增加。Cakan等发表的一项研究表明，糖尿病未得到控制（空腹血糖水平>200g/ml）是阴茎假体感染的一个重要风险因素，而仅仅存在糖尿病诊断则不是。然而，Wilson等回顾了389例接受阴茎假体植入术的男性，包括114例糖尿病患者，结果显示糖尿病组的感染率增加（8.7% vs. 4.0%）。但不能根据空腹血糖、胰岛素依赖性或糖化血红蛋白水平预测糖尿病患者的感染风险。
我们的总体感染率为6.1%，与其他已发表的永久性植入感染率3.5-7.7%一致。然而，我们确实发现糖尿病患者因感染而取出设备的比例显著增加（16.7% vs.非糖尿病患者4.3%;P=0.018）。Pannek等人最近表明，在无菌条件下植入的SNM测试电极导线中，45.5%在植入后仅3天就出现细菌生长。同样，Licht等报道，在因机械故障而翻修时，在多达40%的临床未感染的阴茎假体和36%的人工尿道括约肌培养中，表皮葡萄球菌菌落计数低。由于SNM要求植入的电极在整个测试期间与患者皮肤接触，因此电极细菌污染风险很大，可能会增加易感患者人群的感染率。为了缓解我们机构的这一风险，我们现在在所有患者的皮肤穿刺前使用Ioban铺巾覆盖皮肤。
SNM是治疗糖尿病患者顽固性急迫性尿失禁、尿急-尿频综合征和尿潴留的安全有效的方法。对于这些适应症，糖尿病患者和非糖尿病患者在测试有效率（二期转化率）或长期有效率方面没有差异。但是，糖尿病患者的确有更高的因感染而移除设备的风险，应当在接受SNM治疗前得到适当的建议。
文献来源：Daniels DH, Powell CR, Braasch MR, Kreder KJ. Sacral neuromodulation in diabetic patients: success and complications in the treatment of voiding dysfunction. Neurourol Urodyn. 2010 Apr;29(4):578-81. doi: 10.1002/nau.20791. PMID: 19760757.
