2014年Neuromodulation发表了题为“The Appropriate Use of Neurostimulation of the Spinal Cord and Peripheral Nervous System for the Treatment of Chronic Pain and Ischemic Diseases: The Neuromodulation Appropriateness Consensus Committee（脊髓电刺激(SCS)和周围神经电刺激(PNS)在慢性疼痛和缺血性疾病中的合理应用：神经调控适宜性共识委员会-NACC）”。

本文主要是评估SCS治疗慢性痛、慢性严重的下肢缺血、难治性心绞痛和推荐的临床适应症的安全性和有效性。

SCS国际专家通用共识（一）——解剖结构对神经调控的影响

SCS专家共识（二）——循证医学相关的围术期建议

（1)与大剂量阿片类药物相比

大量研究表明，高剂量、长期使用阿片类药物，会导致激素和免疫系统功能障碍、抑郁、体重增加、耐受、阿片类药物致痛觉过敏（OIH）以及潜在的依赖、滥用和成瘾。美国医学研究所（IOM）和美国疾病控制与预防中心（CDC）最近发布报告，因服用过量处方药导致的死亡命名为“一种日益增长的致命流行病”，在2008年因服用过量处方药导致的死亡，阿片类镇痛药占74%（14,800/20,044）。大量口服阿片类药物治疗慢性疼痛有危险，且其缺乏长期（超过6个月）疗效的数据结果。在神经病理性疼痛患者中，阿片类药物治疗的结果一直受到质疑。

a、阿片的局限性

尚无足够证据证明阿片类药物长期治疗慢性疼痛的安全性或有效性。事实上，许多患者因其镇痛作用不佳或不良事件而停用。早期阿片类药物处方和高剂量阿片类药物与背部损伤工人残疾和功能预后差相关，且背痛患者的终身成瘾发生率较高。

b、痛觉过敏

长期服用阿片类药物可引起痛觉过敏，OIH是一种伤害性敏化状态。有研究表明，阿片肽可能在调节疼痛感知和诱发OIH中发挥双重作用。SCS可作为慢性疼痛的长期阿片类药物的替代用药，特别是当OIH出现时。一些前瞻性研究表明，SCS可以降低阿片类药物的用量。

(2)与保守药物治疗相比

当传统保守药物治疗（CMM）失败或药物治疗效果不佳时，才考虑放置植入式神经刺激装置，故两种疗法的比较研究是有限的。PROCESS研究和其他SCS与CMM对比研究显示，SCS优于CMM。2011年和2013年关于SCS安全性、适宜性、财政中立和有效性的文献综述表明，在FBSS和CRPS慢性疼痛患者给予长期阿片类药物治疗之前，应首先考虑SCS。

(3)与脊柱手术相比

相关报道较少，文中只报道了一项60人的随机交叉试验，结果显示SCS组随机交叉到再手术组的可能性明显小于再手术组随机交叉到SCS组的。且87%的SCS组患者阿片使用量较稳定或有所减少（再手术组58%的患者阿片用量增加，SCS组13%的患者阿片用量增加）。该报道的结论为作为腰骶椎手术后持续性根性疼痛的治疗，SCS比再手术更有效。

（1）SCS在治疗FBSS中的成本效益

图1 SCS和CMM治疗时间-成本图

*CMM：保守药物治疗；SCS：脊髓电刺激治疗；$代表加拿大币[1，2]

在治疗初期，SCS花费较高。随时间推移，在2.25年以上的治疗中，SCS比CMM花费少。SCS＋CMM治疗比单独CMM治疗可以增加1.39个质量调整寿命年（质量调整寿命年是指一种调整的期望寿命，用于评价和比较健康干预）。

（2）SCS在治疗CRPS中的成本效益

SCS＋CMM治疗比单独CMM治疗可以增加1.67个质量调整寿命年。

（3）SCS在治疗周围动脉疾病（Peripheral Arterial Disease，PAD）中的成本效益

SCS＋CMM（4.24）治疗比单独CMM（2.12）治疗可以增加2.12个质量调整寿命年，有研究显示，不可重建危急肢体缺血应用SCS不划算^[3]。

（4）SCS在治疗顽固性心绞痛（Refractory Angina Pectoris，RAP）中的成本效益

SCS＋CMM（4.88）治疗比单独CMM（2.67）治疗可以增加2.21个质量调整寿命年。

介入性心脏病专家应阐明，SCS和经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Transluminal Coronary Intervention，PCI）是一种补充技术，可用于不同的心脏缺血情况。患者的病史、临床状态和心血管造影结果功能决定其应采用何种技术。在目前的实践中，认为大血管的1~2个闭塞适合选用PCI治疗，而老年患者和外周侧支的多个闭塞则最好使用SCS治疗。

（5）可充电和不可充电脉冲发生器的成本效益

研究显示，如果不可充电的脉冲发生器使用寿命短于4.25年，则可充电的脉冲发生器更划算。使用可充电脉冲发生器在患者的一生中估计可以节省10万美元，而且避免了置换手术还可以减少并发症的可能^[4-5]。

图2脉冲发生器使用寿命图

SCS主要并发症的风险较低，包括电极断裂、电极移位，可通过更换电极或重新定位电极纠正。

大型回顾性调查显示，外科手术电极发生并发症、骨折和感染的几率更高，但缺乏前瞻性随机对照研究进一步证明。与脊柱手术相比，两种SCS手术诱发硬膜外血肿、硬膜外脓肿和脊柱损伤的发生率都较低。

如专家共识（二）所述，不再赘述。

SCS介入时机：随着疼痛患病时间的延长，SCS治疗成功率越低；即越早接受SCS治疗，成功率越高^[6]。

图3 SCS植入时间和获得成功的关系图

对于各种疼痛类型，文中对各种疾病的临床研究证据做了简要概括和讨论，本文仅就NACC的推荐意见做简要总结。

参考文献：

1.Kumar K, Malik S, Demeria D. Treatment of chronic pain with spinal cord stimulation versus alternative therapies: cost-effectiveness analysis. Neurosurgery 2002;51:106–116.

2.Kumar K, Rizvi S, Bishop S. Cost effectiveness of interventional techniques. In: Deer T, Leong M, eds. Comprehensive treatment of chronic pain by medical, interventional, and integrative approaches. New York: Springer Science, 2013.

3.Klomp HM, Steyerberg EW, van Urk H, Habbema JD. Spinal cord stimulation is not cost-effective for non-surgical management of critical limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:500–508.

4.Kumar K, Rizvi S. Cost-effectiveness of spinal cord stimulation therapy in management of chronic pain. Pain Med 2013;14:1631–1649.

5.Hornberger J, Kumar K, Verhulst E, Clark MA, Hernandez J. Rechargeable spinal cord stimulation versus non-rechargeable system for patients with failed back surgery syndrome: a cost-consequence analysis. Clin J Pain 2008;24:244–252.

6.Kumar K, Hunter G, Demeria D. Spinal cord stimulation in treatment of chronic benign pain: challenges in treatment planning and present status, a 22-year experience. Neurosurgery 2006;58:481–496

7.Neuromodulation Appropriateness Consensus Committee. The appropriate use of neurostimulation of the spinal cord and peripheral nervous system for the treatment of chronic pain and ischemic diseases: the Neuromodulation Appropriateness Consensus Committee. Neuromodulation. 2014 Aug;17(6):515-50; discussion 550. doi: 10.1111/ner.12208. PMID: 25112889.‍

编辑：倔强