摘要：

研究目的：小儿下尿路功能障碍(LUTD)可能是由膀胱过度活动症(OAB)、神经源性下尿路功能障碍(NGLUTD)或排尿功能障碍导致。LUTD在儿童中的患病率从1%到20%不等，给患儿及其家庭带来了巨大的经济和心理负担。神经调控对一些既往保守及药物治疗失败的患者来说可能是一种有效疗法。各种神经调控方法目前均已有研究。由于大多数神经调控技术是侵入性的，涉及植入物，它们在儿童中应用的较少。经皮胫神经刺激(Percutaneous/transcutaneous tibial nerve stimulation，PTNS/TTNS)是治疗难治性下尿路功能障碍的微创治疗技术，有效率在31%-78%。本文旨在研究PTNS/TTNS在儿童群体中的疗效、安全性和耐受性。

研究方法：回顾2002年至2023年发表的研究，并使用以下PICOs从MEDLINE数据库中搜索全部相关数据：小儿PTNS、儿童经皮神经调节、经皮神经刺激、外周神经刺激、胫骨后神经刺激。检索到20篇与本研究相关的文献，排除针对成人和NGLUTD的研究。

研究结果：最近，美国泌尿外科学会(AUA)联合女性尿动力学，盆腔医学及尿路重建学会(SUFU)关于成人非神经源性膀胱过度活动症(OAB)的指南更新，提出PTNS可作为经详细筛选的患者的三线治疗方式。但是，尽管有越来越多的证据支持，神经调控疗法在儿童群体中仍是在超适应症应用。

    2015年发表了两项关于TTNS在OAB患儿中的疗效的假手术随机对照试验，该试验消除了经皮穿刺的必要性，经皮穿刺不疼，但儿童患者的耐受性可能较差。Patidar等人报告TTNS组(n=21)的治愈率为66.66%，改善率为23.81%，而假手术组(n=16)分别为6.2%和12.5%。Boudaoud等人注意到TTNS组和假手术组(n=11和9)之间的临床结果无差异，强调了潜在的安慰剂效应。

    目前缺乏PTNS在NGLUTS人群中应用的数据。支持胫骨后神经刺激(PTNS)治疗成人非神经源性排尿功能障碍的证据等级为1级，该证据基于SUmiT试验，已在220名非神经源性患者中证明PTNS的疗效，研究示PTNS组有效率为54.5%，而假手术组为20.9%。Capitanucci等人在一项有37例儿童的研究中报告，对于OAB和排尿功能障碍，非神经源性患儿的应答率要明显高于神经源性患儿(78%vs.14%，p＜0.002)，治愈率同样(p＜0.01，但后者更高)。

    不同研究对治疗成功的解释不同。一些通过尿动力学参数的变化来定义成功，另一些则通过评估症状。De Gennaro等人应用经皮胫神经刺激(PTNS)治疗23例无反应下尿路症状(LUTS)儿童中，结果显示，62.5%的患儿排尿恢复自制，膀胱容量正常化，不再出现不稳定收缩，且最大尿流率时逼尿肌压力改善(p=0.009)。然而，Hoebeke等人的一项针对32例难治性LUTD患者的前瞻性研究显示，膀胱容量显著增加(从185.16ml至279.19ml，p 0.001)，19例患者中16例(84%)日间尿频改善，28例患者中17例(61%)尿急改善，23例患者中16例(70%)日间尿失禁改善。Ibrahim等对20名接受PTNS的难治性OAB儿童进行的研究，将其主观成功定义为患者要求继续治疗。60%的患者症状有所改善，并选择继续治疗以保持疗效，40%的患儿由于症状并未改善而选择停止治疗。膀胱容量在治疗前后分别为184.5±59.14ml和259.5±77.22ml，差异显著(p=0.001)。De Gennaro等人的研究报告，5/8例患儿夜间遗尿改善，5/10例患儿日间尿频尿急改善，5/8例患儿尿失禁改善。Raheem使用PTNS治疗原发性难治性单症状夜间遗尿，报告PTNS组(n=11)患儿症状和尿动力学改善率为78.6%，而对照组(n=2)仅有14.3%。然而，在最后一次治疗后3个月的随访评估中，PTNS组的改善率下降到42.9%。Van der Pal也报告了11例PTNS后最初应答良好的患儿中，有7例出现主观和客观指标的恶化。

    在一些有应答的患者中注意到的随时间出现的病情恶化，表明需要维护方案。Capitanucci等人也报告了，重复PTNS循环，并最终使用慢性每月刺激对维持疗效是必要的。疗程次数的方案也因各研究而异。通常每周使用PTNS干预，每次持续30min，共计使用12周。而Van der Pal的研究中受试者每周接受3次PTNS治疗，持续4周。Souto等人也通过一项随机研究探索了PTNS联合抗胆碱能药物治疗，研究显示奥昔布宁ER(缓释)10mg/天与PTNS+/-奥昔布宁ER10mg/天在12周时的疗效相当。

    研究未发现PTNS在儿童中应用的严重副作用。Peter等人的一项多中心随机试验证明PTNS治疗OAB疗效显著，且与缓释托特罗定疗效相当(79.5%报告治愈或改善vs.54.8%，p=0.01)。Capitanucci等人称，通过疼痛量表检测，4岁以下儿童使用PTNS没有显著副作用，耐受性良好。Hoebeke等人报告，32名儿童中仅有1人因害怕穿刺针而停止治疗。Van der Pal报告了一些出血、针刺部位疼痛和足底麻木的不良反应。De Gennaro等人使用某些评分系统评价了疼痛耐受性，并得出结论，PTNS在儿童中使用是安全、疼痛最小且可行的。最近，De Wall等人的一项单中心回顾性图表分析示2016年-2021年所有接受过PTNS治疗的儿童，其父母参与治疗可以明显帮助患儿缓解治疗带来的压力，整体改善了42%。

    经皮胫神经刺激是治疗儿童难治性下尿路功能障碍的可靠且有效的方法。下尿路症状和尿动力学参数均有统计学意义上的显著改善，包括膀胱容量的增加，不稳定逼尿肌收缩的减少和逼尿肌压力的改善。对于这种干预，目前没有普遍被接受的干预机制。刺激方案中的脉冲持续时间、刺激频率、刺激次数和疗程周期因不同研究而异。但，最常用的方案是PTNS每周一次，每次30min，共计12周。由于在治疗成功的患者中观察到疗效减退，因此有必要进行维持治疗。PTNS在儿童群体中应用是安全、疼痛最小和可行的。但，费时的每周医院就诊和经皮穿刺方式使得治疗对儿童不友好。

表1：研究间比较

结论：尽管这些研究的研究方法和结果测量存在差异，但他们证明PTNS是安全的，在既往标准治疗失败的膀胱过度活动症儿童中具有良好的耐受性，且副作用最小。因此，我们初步探索了使用植入物的新技术，并显示出有希望的结果。