文献一

【背景】

骶神经调控术(SNM)是治疗下尿路功能障碍(LUTD)的有效方法，在中国应用已有近十年时间。良好的编程是成功治疗的关键，然而，针对不同适应症的SNM程控方案的研究有限。因此，本研究旨在确定SNM不同适应症的程控参数是否存在差异以及适当的编程建议。

【方法】

回顾性收集LUTD 患者的临床资料，这些患者接受了SNM并完成了永久神经刺激器(IPG)植入。将患者满意度最高或体验期内症状改善最多的参数视为最优参数，并将其设置为IPG植入后的程序方案。所有入组患者均使用国产骶神经刺激器（BetterStim®, PINS, Beijing, China）。收集并分析这些患者的程控参数（包括刺激振幅、脉冲宽度、脉冲频率、运行模式、植入部位、以及电极组合），观察其在不同适应症患者之间有无差异。

【结果】

研究共纳入282名患者(134名男性和148名女性)。根据不同的适应症将患者分为四组：难治性膀胱过度活动症组 (n=61)，神经源性下尿路功能障碍组(n=162)， 间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征组 (n=24)和特发性尿潴留组 (n=35)。

四组患者在电极组合方面的设置（单极刺激、双极刺激、双负极刺激），并未发现显著性差异（p=0.257）。

表1 电极组合方面设置差异

本研究进一步对刺激振幅、脉冲宽度、脉冲频率通过Kruskal–Wallis检验进行了分析和比较，发现四组患者在最优刺激参数存在差异，尤其是刺激振幅（p=0.004）和脉冲频率（p＜0.001）。

在刺激振幅方面，神经源性下尿路功能障碍组高于特发性尿潴留组 (P = 0.013)；

在脉冲频率方面,观察到难治性膀胱过度活动组和特发性尿潴留组 (P<0.001)、难治性膀胱过度活动组和神经源性下尿路功能障碍组(P=0.001)，以及神经源性下尿路功能障碍组和间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征组(P=0.03)均存在差异。

表2  四组患者最佳刺激参数比较

最后，研究还比较了四组患者最优刺激参数与初始程控时使用的标准刺激参数（2V、210μs、14Hz）在程控期间的差异情况。

图1  最优刺激参数与标准刺激参数在程控期间的差异比较

在难治性膀胱过度活动症、间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合症和特发性尿潴留患者中，只有小部分患者的刺激振幅超过2V(分别为16%、12%和6%)。相反，在神经源性下尿路功能障碍患者中，最终有超过1/3的人（37%）选择超过2V。

在脉冲频率方面，神经源性下尿路功能障碍患者(60%)和特发性尿潴留(66%)患者比其他组更倾向于使用超过14Hz的脉冲频率。

四组中大多数患者最终倾向于维持210μs的标准脉宽(难治性膀胱过度活动症、神经源性下尿路功能障碍、间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合症和特发性尿潴留分别为84%、72%、58%和74%)。

【结论】

本研究确认了SNM不同适应症之间的最优程控参数存在差异，尤其是在刺激振幅和脉冲频率的设置，而在电极组合和脉冲宽度方面并无差异。在刺激幅度方面，建议大多数患者从低于2v的刺激幅度开始，而神经源性下尿路功能障碍患者可能受益于更高的振幅，甚至超过2V。在脉冲频率方面，对于神经源性下尿路功能障碍患者或特发性尿潴留患者，其脉冲频率的设置可以从高于标准频率（14 Hz）开始，但不建议超过50Hz。对于其他患者，应尽可能使用标准脉冲频率14 Hz。此外在脉冲宽度方面，建议都使用标准脉冲宽度210 μs，并且不建议将脉冲宽度调整作为程控的重点。

文献二

文献三

【背景】

便秘是儿童的一种常见疾病，会对患者的身体健康和生活质量产生负面影响。虽然多数功能性便秘患者对常规和行为治疗有反应，但一些顽固性症状的患者需要进行手术干预。骶神经刺激（Sacral nerve stimulation，SNS）是一种微创外科手术，在难治性便秘患者中备受青睐。已有研究表明SNS对便秘患者群体会产生有益影响，但SNS的作用机制尚未明确，其对结肠运动活动影响仍不确定。高分辨率结肠测压（High‑resolution colonic manometry，HRCM）是一种了解结肠收缩活动的常见技术，可识别最佳结肠反应模式。之前暂未有相关研究通过HRCM评估SNS对便秘患者结肠运动的影响，本研究是通过HRCM评估SNS对便秘患者结肠运动的影响。

【方法】

HRCM的应用群体为SNS治疗后出现持续性便秘和腹痛的患者，除常规的病史记录外，还记录患者的大便模式、不良事件以及SNS前后的泌尿系症状，随访SNS二期术后6-12个月的临床反应。在SNS关闭刺激5天后进行HRCM，在6h的研究期间开启SNS刺激，进行结肠测压跟踪记录和报告。HRCM期间评估的参数包括低振幅传输性收缩(LAPCs)和高振幅传输性收缩(HAPCs)的存在以及SNS对运动指数(MI)的影响，在禁食、餐后、SNS期间计算MI，在餐后期间测量胃结肠反应（GCR）。在SNS放置后进行高分辨率肛管直肠测压（ARM）并评估：肛门基础静息压力，最大肛门挤压压力，有意识直肠敏感阈值(CRST)和直肠-肛门抑制反射(RAIR)。

图2  SNS患者HRCM评估方案

【结果】

共有4例患者完成了临床研究。所有患者均进行了HRCM，3例患者出现HAPCs，1例患者出现LAPCs，结果如表5所示，其中1例患者的HRCM图如图所示，当SNM开启时会迅速诱导结肠蠕动收缩。HRCM结果显示，患者对SNS的反应并不相似，A、B患者MI较基线增加，远端结肠MI增加更明显；C、D患者MI较基线降低，但在远端结肠观察到MI升高。远端结肠MI较高与远端结肠经腰内脏神经和骶盆神经均有脊髓双重支配，而近端结肠经腰内脏神经由胸、腰髓支配的事实相符。

表5  SNS开启/关闭时的结肠压力测量结果

图3  HRCM显示SNS开启后结肠高幅传输性收缩

【结论】

本病例系列首次报道通过HRCM评估SNM对便秘患者结肠运动的影响。研究表明，当SNS开启时可迅速诱导结肠传输性收缩。虽然SNS对结肠运动的初步影响是可以观察到的，但需要进一步的研究来了解SNS在便秘患者中的基本机制和长期有效性。

【背景】

骶神经调节 (SNM) 对成人大便失禁 (FI) 患者治疗效果已得到证实。然而，SNM目前仅应用于高度选定的儿科病例，并不能满足难治性病例进一步治疗的需求。另外，SNM对成人功能性便秘的潜在益处已被证明，本研究的目的是在一项前瞻性平行组（SNM vs. ENM）试验中研究 SNM 在儿科便秘中的作用。

【方法】

进行单中心、随机、非盲、平行组试验，纳入符合ROME IV标准的常规治疗难治便秘患者，患有功能性便秘和先天性巨结肠的患者也可以参加。参与者按1:1的比例分配到SNM组或肠神经调节（ENM）组，临床资料和生活质量在定期检查中评估。应用神经调节连续3个月作为研究终点，随访时间为6个月和12个月。结果以5%显著性水平(p≤0.05)进行统计学分析。主要疗效指标定义为(1)腹痛发作，(2)FI发作，(3)排便频率，(4)大便一致性的变化。本体感觉的改善、对尿失禁的影响、生活质量和治疗安全性作为次要疗效指标进行评估。

图4  研究流程图

【讨论】

这是第一项试验，评估神经调节对儿童和青少年便秘的影响，并比较有创性和无创性应用(SNM vs. ENM)的效果。

【背景】

SNM是治疗难治性膀胱过动症(OAB)、非梗阻性潴留（NOUR）和大便失禁（FI）的一种行之有效的治疗方法。电极移位是SNM的一个并发症，通常在盆腔创伤或大幅运动后产生。SNM在孕妇中的作用仍是一个持续争论的话题，国际尿控协会（ICS）目前不建议对孕妇使用SNM，担心会增加流产、胎儿畸形或因抑制子宫收缩而延迟分娩的风险。但这些风险目前只是基于理论上的，在现有文献中缺乏证据。本研究报告一例在妊娠早期使用SNM治疗NOUR患者，经阴道分娩后出现电极移位的情况。

【患者信息】

27岁女性，复发急性尿潴留就诊，经α-受体阻滞剂药物治疗后，症状无改善，接受清洁间歇导尿治疗（CIC）。尿动力学检查显示：逼尿肌收缩力差，会阴肌电图（EMG）反复收缩，最大尿道闭合压力为87cmH2O。

【SNM治疗】

患者在孕前接受SNM手术，术后恢复自然排尿并停止CIC。患者被告知妊娠期使用SNM的可能风险后，仍在孕期保持SNM开机状态。孕期未发生不良事件，足月阴道分娩。分娩后再次出现排尿功能障碍，膀胱排空不完全，恢复CIC。经影像学检查发现电极移位。再次手术将电极调整至对侧S3位置，恢复自然排尿，再次手术后3个月随访，患者仍继续自然排尿，无需CIC。

图5 植入时（a）和经阴道分娩后（b）电极位置矢状面图

图6 植入时（a）和经阴道分娩后（b）电极位置冠状面图

【讨论】

本病例在整个孕期保持SNM开机状态，未出现任何并发症。有研究表明，孕期保持SNM开机状态，会使早产率显著降低，但未增加延迟分娩率，表明SNM可能抑制子宫收缩，但不妨碍生理分娩。一些系列研究表明，分娩后SNM疗效下降，可通过调整电极位置或者重新编程解决。

【结论】

本病例表明SNM对妊娠或胎儿发育无有害影响，与妊娠或阴道分娩相关的变化可能会导致电极移位，因此接受SNM治疗的妊娠患者需仔细考虑。