假设：永久性骶神经刺激(SNS)是一种治疗大便失禁的新兴疗法，前景广阔。然而，关于长期刺激过程中的发病率和生活质量(QOL)的数据很少。
设计：前瞻性试验：评估接受SNS治疗的患者的发病率和生活质量，中位随访时间为13个月（范围1-42个月）。
地点：提供初级、二级和三级医疗服务的大学医院。
患者：在2001年12月至2005年7月期间，对44名患者（30名女性）进行SNS测试，中位年龄为65岁（范围15-88岁）。
干预措施：经皮神经评估和植入式脉冲发生器的永久植入。
主要结果指标：发病率、大便日记和大便失禁的Wexner评分；尿失禁的Hanley评分；以及胃肠生活质量指数、36项简表健康调查和伦敦皇家医院的生活质量调查问卷。
结果：37名患者(84%)植入了永久性刺激器，其中8名患者(22%)出现了需要手术干预的并发症（5例患者成功进行了再次刺激）。通过重新植入刺激器，5名患者的SNS不良反应得到了缓解。Wexner评分从术前的中位数16分（范围6-20）下降到术后的中位数5分（范围0-13；P<0.001）。非自主排便和急迫排便的中位数也显著下降，通用问卷和失禁专项问卷的生活质量均有显著改善(P<0.05)。SNS的成功率为77%（44例中34例），永久植入术的成功率为92%（37例中34例）。
结论：SNS微创技术安全有效，大多数不良反应可以很容易地缓解。我们的数据表明，SNS显著改善了患者的生活质量，包括他们的生理和心理健康。
大便失禁（AF）影响了约2%的人口，在老年人中患病率高达15%。无法控制大便或胀气的排出会造成尴尬，对此类事件的恐惧可能会极大地限制一个人的活动。治疗大便失禁的方法主要是保守治疗，包括饮食调整、止泻药物、物理治疗（生物反馈）以及使用护垫或肛门塞等支持性措施。然而，保守治疗效果不佳，因此需要新的治疗方案。对肛门括约肌缺损患者进行重叠括约肌修复可以改善失禁，将其从47%提高到100%。虽然该手术具有成本低、可获得性好、使用自体组织等优点，但最初的良好效果随着时间的推移而下降，变得令人失望。此外，对于肛门括约肌和骨盆底发生原发性退化和无力、但没有肛门括约肌结构性缺陷的患者，括约肌修复或成形术的成功率要低得多，为10%至63%。新括约肌疗法，如动态股薄肌成形术或使用人工肠括约肌，也能改善或恢复排便状况，但这些手术要求高、发病率高。动态股薄肌成形术的长期结果令人失望，自1999年以来美国已不再实施这种手术。人工括约肌植入术在美国仍然可行，该手术的费用由保险公司报销。然而，并发症的发生率非常高，高达三分之一的植入设备需要取出。新兴的骶神经刺激（SNS）技术是一种微创技术，发病率低。
1989年，Tanagho等人首次将骶神经刺激用于治疗尿失禁或尿潴留患者。1995年此疗法成功治疗了首批3名大便失禁患者，骶神经刺激治疗大便失禁于1995年获得欧洲共同体理事会批准，并于1999年开始使用。此后，成功接受治疗的患者数量不断增加。到2004年，已有13个欧洲国家的500名患者植入了永久性刺激器。在此期间，基于排便评分和大便日记的多项研究表明，SNS在治疗大便失禁方面取得了成功。在神经源性失禁患者、 特发性失禁患者甚至括约肌缺陷患者中都观察到了较高的反应率。
尽管有迹象表明刺激骶神经根会刺激传入感觉神经以及传出的自主躯体神经和自主运动神经，但SNS的确切机制尚不清楚。目前，SNS的成功与否主要通过失禁日记和评分来衡量，其定义是症状或失禁发作次数减少50%以上。关于SNS术后大便失禁患者的中期疗效和生活质量（QOL）的信息很少。因此，本研究的目的是对一系列连续接受SNS治疗的大便失禁患者的中期疗效和QOL进行初步评估。
2001年12月至2005年7月，在获得知情同意后，对44名患者（30名女性）进行了SNS检测，这些患者中位年龄为65岁（范围15-88岁）。所有患者均在保守治疗（包括大便调节药物和生物反馈治疗）无效后转诊。在17名患者中，大便失禁的病因是括约肌缺损（在这种情况下，所有患者的肛门内超声测量的括约肌周长均小于90°）。3名患者曾进行过括约肌修复，13名患者发现有特发性失禁，7名患者有神经源性失禁（由脊髓损伤、多发性硬化症或残余格林-巴雷多神经炎引起），6名患者在盆腔手术（低位前切除术、直肠脱垂手术）后出现失禁，1名患者患有先天性括约肌畸形。
在获得知情同意后，SNS分两个阶段进行。首先，进行经皮神经评估并植入电极，然后进行为期2-3周的筛选。其次，如果筛选测试显示每周失禁发作次数减少50%以上（由大便日记证明），则进行永久性植入式脉冲发生器。所有手术过程和所有患者均使用预防性单剂量抗生素（静脉注射头孢呋辛和甲硝唑）。除了由于个人原因而要求全身麻醉的患者外，其余两个步骤均采用局部麻醉。首席外科医生（F.H.H.）参与了所有手术，并于2000年在圣马克医院接受了SNS培训。
在该系列治疗的开始阶段，5名患者在筛选阶段使用了常规测试电极（型号30576SC；美敦力公司，明尼阿波利斯）。然而，这种电极很容易脱位，在明确刺激之前，必须将其移除并更换为永久电极（型号3080；美敦力公司）。因此，5名患者改变了策略，转而立即植入新设计的永久导联电极（型号3889；美敦力公司）。此外，有报道称该新型电极具有更好的筛选效果。手术的最后一步通常在筛选2-3周后进行，是将永久性刺激器（InterStim型号3023；美敦力公司）植入并连接到植入电极对侧的臀部皮下袋中。所有患者的刺激参数均相同：脉冲宽度210µs；频率15 Hz；振幅由患者自行调整（限定范围0-10 V)。
在植入脉冲发生器后的1、3、6和12个月对患者进行随访。失禁日记和QOL问卷由患者自行填写，并由临床护士进行检查。在临床护理期间，医生根据Wexner评分和Hanley评分评估失禁评分。在治疗前和永久植入后6个月，使用3种不同的问卷对生活质量进行了评估：胃肠道生活质量问卷，36项简表健康（SF-36）调查问卷和伦敦皇家医院的肠道专用问卷。尽管伦敦皇家医院的问卷尚未得到验证，但已经显示出其在评估失禁方面的价值，并且与随后开发的美国结肠直肠外科医生协会QOL评分相媲美。大便失禁和尿失禁的严重程度分别采用Wexner评分和Hanley评分进行分级。
结果按中位数和范围记录。采用Wilcoxon符号秩检验比较术前和术后尿失禁及QOL评分。P值小于0.05被认为具有显著性。
患者数量和经皮神经评估结果如图1所示。在6名患者中，筛选测试——甚至在第二次测试之后，以及在1名患者使用新放置的电极进行第三次测试后——症状也并未减轻。因此，这些患者没有接受永久性的植入术。44名患者中有22名在门诊进行了第一阶段的经皮神经评估和电极植入术（<12小时）。其余22名患者的平均住院时间为1天（范围1-2天）。37名患者（26名女性）均成功植入了植入式脉冲发生器，中位年龄66岁（范围15-88岁），无术中并发症。
3名患者在永久植入后出现了术后并发症（术后发病率为 8%）。一名患者在刺激器周围出现皮下血肿，需要进行手术修复，该修复无需移除设备即可完成。另外两名患者在2周和4周后出现伤口感染，必须移除刺激器（图2）。
有6名患者出现了慢性刺激的不良反应。2名患者主诉睡眠障碍，4名患者主诉会阴部疼痛或腿部疼痛。通过夜间关闭刺激器恢复了睡眠质量，不过并没有对排便造成负面影响。在调整刺激参数后，除1名患者外，所有患者的疼痛感均消失，排便质量也没有下降。在更换电极失败后，剩下的一名患者在12个月后左腿疼痛加剧，要求移除电极并进行永久性结肠造口术（图2）。
在8个月和12个月后有两名患者的SNS效率下降。其中一名患者通过重新放置电极进行了矫正，另一名患者的直肠顺应性降低，需要进行结肠造口术。一名女性患者摔倒时手臂骨折，导致SNS电极脱位（图3），我们成功地放置了新的导线，使她恢复了活动能力。
37名患者在永久性植入后的中位随访时间为13个月（范围为1-42个月）。在6个月的随访中，30名患者的所有数据和问卷均已完成。所有患者在接受SNS治疗后的功能均有明显改善，从术前Wexner评分中位数14分（范围6-20）到6个月时的中位数5分（范围0-13）（P<0.001）。Hanley尿失禁评分也从术前的0.5分（范围0-8)下降到0（范围0-4；P=0.12)。图4中给出了在基线、试验刺激期间以及植入后1、3和6个月的排便失禁次数和急迫性排便次数的中位数。
在意向治疗分析中，44名患者中有34名（77%）成功接受了SNS。然而，在阳性筛查阶段后，永久性刺激的成功率为92%（37名患者中的34名）。
根据伦敦皇家医院的评分（表1），发现患者的生活方式（包括社交和人际关系）、应对和行为以及抑郁/自我认知均有显著改善。对SF-36问卷分析显示各分量表均有明显改善；然而，有几项结果并未达到统计学意义（表2）。在胃肠道生活质量指数评分(0-144)中，可以发现患者的生活质量与术前相比有显著差异，术前中位数为96（范围47-128），术后中位数为107（范围36-128；P=0.02）。
在这个包括44名患者的单中心系列研究中，SNS治疗大便失禁的中期成功率为77%。永久性刺激后，在13个月的中位随访中成功率为92%。对于这些患者来说，非自主排便次数减少，排便能力明显改善。更重要的是，患者的生活质量显著提高，社交生活也有所改善。
大多数中心将SNS的成功定义为失禁评分至少改善50%，并报告成功率在67%到96%之间。这些成功率至少与单独的括约肌修复或新括约肌手术的成功率相当，在许多情况下甚至更高。由于缺乏SNS的长期研究结果，这一说法受到了限制。以往对括约肌修复或新括约肌手术的分析都有5年或更长时间的随访，而对于SNS，目前只有最多3年的数据。
然而，SNS成功与否的衡量标准不仅仅是大便不自主排出或急迫性的变化，还包括对QOL的分析。大小便失禁对患者的影响是多方面的，例如渗漏、卫生以及社交尴尬。因此，必须制定新的失禁评分标准，包括对QOL的评估。对于大小便失禁患者（主要是老年患者）来说，必须及时如厕是限制他们社交能力的一个因素。在推迟排便方面稍作改善，就能极大地提高患者的活动能力。我们在瑞士医学杂志上发表的初步研究结果已经显示Wexner评分显著降低，QOL有改善的趋势。可能是由于患者数量较少（n=16），这些变化没有达到统计学意义。然而，在本研究中，作为规模最大的SNS单中心研究之一，所有患者的不自主排便次数和急迫排便次数均显著降低，从而大大改善了患者的QOL。基于类似或其他失禁特异性评分，其他研究也观察到了本研究中测得的QOL评分的改善。我们的结果还表明，不太具体的QOL评分，如胃肠道生活质量指数（为评估腹腔镜胆囊切除术后QOL而开发）或SF-36问卷，能够充分评估SNS术后失禁情况。虽然这些问题针对的是一般胃肠道疾病，并不主要关注严重胃肠道疾病患者在生活方式和心理健康方面的具体变化，但我们患者的QOL改善非常明显，因此随着患者人数的增加，这些通用工具的增强效果也变得非常明显。
手术的发病率和创伤性并不能用QOL评分来衡量的，但却是影响患者舒适度的重要因素，在对新手术技术进行全面评估时也应加以考虑。我们对患者进行的亚分析表明，这种由Spinelli及其同事首次提出的微创技术，其发病率较低，并可在局部麻醉下轻松完成，手术时间仅需1天。最初，SNS分3个阶段进行：
(1)经皮神经评估（急性刺激），
(2)植入测试电极并进行筛查（亚慢性刺激），
(3)取出测试电极并植入永久性电极和植入式脉冲发生器（长期刺激）。如今，大多数中心倾向于采用两阶段手术：经皮神经评估和初次植入永久性电极（型号3080或3889；美敦力公司），然后在两周后植入永久性刺激器，这项技术的发展可能是植入率较低的原因。例如，Uludag等人报告的植入率为71%（38例患者中的27例）；Ganio等人报告的成功率为26%（19例患者中的5例）。在本研究中，37名被测试患者中有34名实现了永久性植入（植入成功率为92%）。
8名患者出现了需要手术干预的并发症（根据Dindo等人的研究，III级或更高级别）（移除刺激器或更换电极，22%）。不过，重新刺激仍然有成功的可能。8名患者中有5人的情况也是如此。在筛查阶段，电极部位或永久性刺激器植入部位的感染是最常见的并发症，发生率高达20%，治疗通常是保守的。在本研究中，3例（8%）发生感染，只有1例（3%）需要永久移除刺激器，与其他患者（4%）结果相似。与发病率高达40%的替代手术相比，如人工肠括约肌植入或动态肛门括约肌成形术，SNS的侵入性较小，发病率也明显更低。
虽然从手术的角度来看，SNS是一种可重复且安全的技术，但刺激器的编程方面仍然要求很高，需要对患者密切观察。该电极可以沿着骶骨根部以不同的频率和振幅进行不同水平的刺激。改变刺激参数，例如，增加振幅或频率，可以治疗永久性刺激过程中的反应损失。刺激的副作用，如会阴或臀部疼痛，可以通过修改刺激设置来纠正。这些调整成功地缓解了本研究中6名患者中5人的不良反应。也许更重要的是，对于患者来说，使用简单的遥控器就能轻松操作刺激。例如，患者可以在夜间增加或减少刺激强度，并打开或关闭植入式脉冲发生器，这也将有助于节省电极的寿命（预期寿命为6-8年）。SNS的成本可能会引起人们的担忧。该设备大约要花1万美元。然而，该技术的微创性、严重并发症的低发生率以及阳性筛查阶段后的高成功率可能会弥补这些费用。比较分析替代手术（如动态肛门括约肌成形术或植入人工括约肌或永久性肛门括约肌）成本的研究仍有待进行。美国正在进行一项SNS评估研究，以获得FDA批准，其中，包括14个学术中心（梅奥诊所，佛罗里达州杰克逊维尔；莱希诊所，马萨诸塞州伯灵顿；华盛顿医院中心，华盛顿特区；诺曼·f·甘特研究基金会，德克萨斯州沃斯堡；克利夫兰诊所，俄亥俄州；南加州大学洛杉矶分校；结肠和直肠外科协会，明尼阿波利斯，明尼苏达州；奥奇斯纳诊所，路易斯安斯州新奥尔良，洛杉矶；堪萨斯大学医学中心，堪诺斯州；拉什大学医学中心，芝加哥；俄克拉荷马大学，俄克拉荷马城；加利福尼亚太平洋医疗中心，旧金山；克利夫兰诊所佛罗里达州，威斯汀和那不勒斯）。目前，在瑞士，SNS 的费用由个人保险支付；国家卫生部门要求对成本效益进行严格的跟踪评估。
总之，SNS微创技术是治疗大便失禁患者的一种安全有效的方法。由于可以随时修改刺激参数，因此很容易纠正和治疗长期刺激的不良反应。最重要的是，我们的数据表明，SNS显著改善了患者的一般QOL和失禁特异性QOL。这一点在失禁专项调查问卷以及普通调查问卷中都有体现。
