文献一

【背景】

神经元核内包涵体病（NIID）是一种少见的多系统进行性神经退行性疾病，除中枢神经系统症状外，排尿功能障碍是NIID患者最普遍和突出的临床表现。在目前的指南中，骶神经调控（SNM）是治疗神经源性下尿路功能障碍（NLUTD）的一种可能治疗方法，但目前尚无具体的指南或建议。本研究通过报告一例因NIID导致的NLUTD患者经SNM治疗后的疗效，为SNM在临床中的拓展应用奠定临床基础。

【病例介绍】

48岁男性病例，有夜尿病史，近5个月因膀胱排空不全症状加重入院治疗。2020年11月，患者逐渐出现头疼、头晕、记忆力下降、视力下降等不适症状，影像学检查结果如图1所示。随着病情发展，患者还出现癫痫、焦虑等症状，夜尿更为频繁；2022年8月，患者出现排尿时间延长、排空不完全、难以区分尿便等症状，皮肤活检可见包涵体样结构，遗传分析证实了NIID诊断。2022年9月，泌尿系彩超显示双侧输尿管扩张；2023年2月，彩超显示双肾积水，残余尿增加。

图1 影像学检查结果：大脑多个脑区存在异常

2023年2月22日，患者在局麻下进行电极植入术，刺激参数为1.2mA，210μs，14Hz，0-3+。测试治疗期间，患者的夜间遗尿症状消失，夜尿次数减少，泌尿系症状明显改善。2023年3月8日，患者进行了骶神经刺激器植入术，术后彩超显示，尿量变化不大，但残余尿明显减少。2023年11月门诊随访，患者无夜间遗尿或夜间排尿减少，排尿时间明显缩短，NBSS评分显著改善。彩超显示双侧无肾积水，无输尿管扩张，残余尿约10ml，患者的头痛、头晕发作频率减少。尿动力学评估与压力-流速同步测量显示，膀胱容量正常、感觉功能减弱、依从性正常。建议患者定期随访，以验证其长期疗效。

图2 骶神经调控术中电极及刺激器植入位置

【结论】

随着对诊断方法和标准的不断研究，越来越多的NIID病例可以得到明确诊断。目前，NIID的治疗主要集中在控制症状以减少并发症，但缺乏有效的手段来缓解或逆转潜在的疾病本身。下尿路功能障碍是NIID患者的普遍表现，临床表现复杂。骶神经调节的实施显著改善了患者的排尿功能，减轻了肾功能损害。病例研究表明骶神经调节在治疗神经源性下尿路功能障碍(与神经元核内包涵病相关)中具有潜在的治疗作用。未来需要进一步的研究来确定骶神经调节在治疗由各种病因引起的神经源性下尿路功能障碍中的有效性。

文献二

文献三

【背景】

逼尿肌过度活动是一种下尿路(LUT)功能障碍，定义为膀胱充盈期逼尿肌不自主收缩。神经源性逼尿肌过度活动(NDO)通常与神经系统疾病有关，如多发性硬化症(MS)、脊髓损伤、先天性畸形、帕金森病(PD)或中风，可导致膀胱容量减少，伴有尿急、尿频增加和尿失禁等症状，严重影响这些患者的生活质量。2018年泌尿科专家发表了一份共识文件，旨在为NDO的诊断和治疗建立建议和指南。本文件的目的是更新2018年共识，并包括关于NDO管理中使用的药物治疗和新技术相关科学证据，旨在为参与NDO管理的医疗保健专业人员提供管理这种复杂功能障碍的标准化指南。

表1  NDO共识建议摘要

【背景】

SNM是治疗难治性膀胱过动症(OAB)和排尿功能障碍症状的有效治疗方法，超过一半的OAB患者经SNM治疗后有显著改善。尽管SNM的临床疗效得到了验证，但其作用机制和刺激参数的调整原则仍不明确。在随访期间，患者报告意外跌倒后需要翻修和重新编程。因此，本研究假设SNM可能对患者身体平衡控制产生影响，尽管缺乏的明显关系，但基于讨论SNM技术，身体平衡控制和神经解剖学的现有研究的跨学科分析揭示了SNM与跌倒风险增加之间的潜在机制。

【假设】

复杂的纠正体位反应是由位于脑干和小脑的中枢神经系统高级中枢产生，而自动下肢姿势反射是由脊髓中的神经元回路控制的。下肢的感觉和运动神经支配来源于腰骶神经丛，起源于脊髓根L1-S3。盆腔神经丛和坐骨神经神经元通路的共同起源是提出SNM对平衡控制的潜在影响的假设的起点。坐骨神经支配大腿、腿部和足部的大部分皮肤和肌肉。因此提出假设，SNM可能通过调节静态神经传递来干预平衡控制，这可能是患者跌倒的原因。

图5  SNM与跌倒风险之间的潜在联系

【结果】

最近研究表明，241例患者中有61例(25%)发生意外跌倒，导致SNM疗效下降。考虑到患者的年龄(平均51.41岁)不容易出现平衡障碍，25%的患者报告跌倒的比例尤其令人担忧。60岁或60岁以上的人跌倒的风险仅为30%。因此，患者年龄和跌倒风险特征不相符的跌倒发生率，产生了SNM可能是报道的跌倒的根本原因的问题。

表2  SNM随访期间患者的跌倒情况

【结论】

SNM治疗的长期随访显示SNM治疗和报告的跌倒之间的可能存在潜在关联。本研究探讨了一种假说，即SNM可能改变静态神经传递，影响运动时的平衡控制，并可能增加跌倒的风险，未来需进一步探究SNM治疗对患者的潜在影响。

【背景】

目前SNM已是下尿路功能障碍（LUTD）患者的一种成熟治疗选择，OAB的治疗成功率在66%-85%之间，NOUR的成功率在43%-100%之间，但SNM确切的作用机制仍未明确。已有研究利用心率变异性（HRV）、皮肤交感反应等检验自主神经活动（ANS）与OAB之间的关系，有研究表明SNM可能在调节脊髓反射和大脑中枢中发挥作用，然而ANS在SNM中的作用缺乏具体研究。因此，本研究旨在评估SNM治疗LUTD患者的急性ANS反应。

【方法】

本研究为回顾性单中心研究，分析了2022年3月-2023年6月的接受SNM二期手术治疗的LUTD患者，记录患者的刺激参数、尿动力学、排尿日记、HRV等数据。在SNM一期测试阶段，进行标准化刺激方案(图6)，在连续3分钟内，以引起肛门运动反应所需的最小幅度进行电刺激(频率为14 Hz，脉宽为210 μs])。在每个触点上（CPs）重复这种刺激，在每次刺激之前和之后都有一个2min洗脱期，由此得到5个时间分析窗口(TAWs)。根据获得运动应答所需的最小振幅(StimA < StimB < StimC < StimD)，依次在4个CPs水平上施加刺激，分别对应TAW0、TAW1、TAW2和TAW3，其中StimA是强度最低的刺激，因此对应的CP位置最接近信噪比。

图6 研究设计图

【结果】

对50例患者进行分析，其中女性35例。12名患者有潜在的神经系统疾病。54%的患者被认为达到了疗效。在StimA到StimC期间，正态与正态间隔的标准差（SDNN）变异性显著增加，最大SDNN仅在StimA期间显著增加。镇痛痛觉指数（ANI）变异性在所有4种刺激中均显著增加，而最大ANI仅在StimA期间显著增加。

表3 HRV分析

【结论】

直接刺激骶神经根（SNR）是 ANS 和相对副交感神经系统活动显著增加的原因，当刺激传递更接近 SNR 时，观察到更大的效应。这些结果揭示了骶神经调控的潜在机制，特别是关于下尿路功能障碍 ANS 失调的治疗。