3.1 伤害感受性疼痛

伤害感受性疼痛源于神经通路的激活，由实际存在的或潜在的组织损伤性刺激所引发。作为慢性疼痛最常见的类型，其典型代表包括关节炎及大多数脊柱源性疼痛（表1）。

3.2 神经病理性疼痛

是由躯体感觉神经系统损伤或疾病引发的慢性疼痛（占慢性疼痛15%-25%），其临床特征显著区别于伤害感受性疼痛：除典型表现为刀割样或电击样疼痛外，常伴随感觉异常（麻木、痛觉超敏）和阵发性疼痛发作。常见病因包括糖尿病性神经病变、带状疱疹后神经痛和神经根病。虽然现有多种评估工具，但临床医生判断仍是诊断金标准。值得注意的是，慢性神经病理性疼痛均属病理性适应不良状态，其疼痛强度与功能障碍程度相关性较弱，但患者生活质量受损较同等程度的伤害感受性疼痛更为显著。（表1）

3.3 伤害可塑性疼痛

是指在没有明确组织损伤或躯体感觉系统病变的情况下，由疼痛信号异常处理所引发的疼痛。这类疼痛曾被称为"功能性疼痛综合征"，包括纤维肌痛、肠易激综合征以及部分非特异性腰痛等（表1）。其病理生理机制主要涉及感觉信号增强和抑制通路减弱。

临床特点：

①无明确器质性病变，但疼痛真实存在

②中枢敏化是核心机制

③治疗反应特殊：与伤害感受性疼痛（如关节注射有效）或神经病理性疼痛（如硬膜外激素注射有效）相比，侵入性治疗通常效果较差

3.4 混合型疼痛与疼痛谱系概念

临床实践和研究中日益认识到，许多疼痛（尤其是癌症相关疼痛和脊柱疼痛）具有混合型特征——即无法简单归类于单一疼痛类型。一项大型研究表明，在初级诊疗和骨科门诊的慢性疼痛患者中，混合型疼痛占比超过50%。与偏头痛等疾病类似，学界逐渐将疼痛类型视为一个连续谱系而非绝对分类，其核心区别在于神经病理性疼痛缺乏典型的信号转导机制（即不存在明确的疼痛传导通路）。这一理论框架可解释：为何本以伤害感受性疼痛为主要适应证的NSAIDs类药物有时对神经病理性疼痛有效，以及为何术前使用膜稳定剂能降低或预防术后疼痛。

3.5 癌性疼痛与非癌性疼痛及癌症康复患者的疼痛管理

尽管包括美国CDC阿片类药物指南在内的多项疼痛管理指南建议将癌性疼痛单独分类并采取差异化治疗策略，但美国食品药品监督管理局（FDA）明确指出，癌性与非癌性疼痛的神经机制和传导通路本质相同——从病理生理学角度而言，二者并无差异治疗的理论依据。实际上，相较于抑制机制未完全激活的急性疼痛，慢性癌痛患者的伤害性信号传导反而更弱。两类疼痛的核心区别实则源于生存期不确定性等心理社会因素，虽然癌痛与非癌痛在感觉辨识维度上可能相似，但癌痛往往伴随更显著的情感-动机和认知评估成分。

所有癌症类型的5年生存率已达约67%，而研究显示癌症医院附属疼痛中心接诊的慢性疼痛患者中，高达40%为癌症康复者。这类患者的疼痛可能源自治疗（手术/化疗/放疗）、肿瘤负荷、自然病程或心理诱因，表现为伤害感受性、伤害可塑性或非神经病理性等混合类型。对于癌症康复后仍受慢性疼痛困扰的患者，其治疗原则应与普通慢性疼痛患者相似，但需结合肿瘤病史等个体化因素进行调整。

4.疼痛管理

     疼痛作为生物-心理-社会因素动态作用的结果，其指南普遍推荐采用跨学科综合治疗模式，并以患者为中心的共享决策制定个性化方案。美国退伍军人健康管理局提出的阶梯式照护模型强调：在生物心理社会框架下，从资源消耗最低的干预（如生活方式调整：减重、运动、睡眠改善、戒烟及人体工学适配）开始，逐步过渡到专科治疗。多模式治疗通常涵盖非阿片类药物、心理治疗、整合疗法及有创操作，但部分指南（如英国NICE指南）则更为保守，仅推荐抗抑郁药作为核心药物治疗。值得注意的是，尽管多数指南倡导灵活的多模式策略，但具体实施仍需权衡患者个体特征与医疗资源可及性。  

4.1 运动与心理治疗在慢性疼痛管理中的应用

运动作为最常推荐的自我管理策略，可通过改善睡眠（睡眠不足会加剧疼痛敏感度）、促进减重、刺激内啡肽分泌及逆转功能退化等多重机制发挥效益。一项涵盖21项Cochrane系统评价（含381项原始研究，37，143名受试者）的综述表明：运动对功能改善的效益优于疼痛缓解，且对肌肉骨骼疼痛和弥漫性疼痛的效果优于神经病理性疼痛，但其适用性仍覆盖各类疼痛谱系。目前尚无证据表明某种运动方案具有绝对优势，因此需个体化定制——如纤维肌痛患者适用低强度有氧运动，功能退化性腰痛推荐力量训练，关节炎和激痛点适宜柔韧性训练，而疼痛性肌力下降伴跌倒风险者则需平衡训练。

认知行为疗法（CBT）是慢性疼痛最常用的心理干预手段，其核心在于重构加重疾病负担的适应不良信念、态度和行为。需特别强调的是，虽然CBT通常由心理学家实施，但理想模式下应整合多学科框架，所有临床工作者均可运用CBT原则指导医患互动。系统评价显示（排除头痛研究），相较于常规治疗，CBT在短期内能产生微小获益，但与主动对照组相比无显著差异（表2）。治疗联盟的质量是最大化CBT疗效的关键，最适合人群为具有明确治疗目标、同时伴有情绪/焦虑障碍且依从性良好的患者。

4.2 非阿片类药物在疼痛管理中的应用

4.2.1 神经病理性疼痛的药物治疗

一线治疗药物包括镇痛类抗抑郁药和抗癫痫药，其疗效得到多项中高质量安慰剂对照试验支持：

三环类抗抑郁药（如盐酸阿米替林、盐酸去甲替林）：NNT（需治疗人数）为3.6（95% CI 3.0–4.4），适用于50%疼痛缓解需求的患者。

SNRI类抗抑郁药（如盐酸度洛西汀、盐酸文拉法辛）：NNT为6.4（95% CI 5.2–8.4）。

抗癫痫药（如加巴喷丁、普瑞巴林）：对带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经病变及脊髓损伤有效（NNT范围2.9–7.7）。

局部用药：利多卡因贴剂（NNT=4.4）和高浓度辣椒素（NNT=10.6）可缓解痛觉超敏和自发性疼痛，但含中枢作用药物（如氯胺酮、加巴喷丁类）的复方外用制剂在大型试验中未显示显著疗效。

4.2.2非神经病理性疼痛的药物治疗

NSAIDs（口服或外用）：是骨关节炎及其他炎性疼痛（如肌腱炎）的一线用药，短期口服NSAIDs广泛用于腰痛治疗。

对乙酰氨基酚：无抗炎作用，系统性综述显示其对慢性腰痛无效，对骨关节炎仅有轻微短期缓解效果。

肌松药：虽对急性脊柱疼痛有效，但缺乏慢性腰/颈痛的治疗证据，且苯二氮䓬类药物可能增加阿片相关并发症风险。

4.2.3特殊疼痛类型的药物选择

纤维肌痛：抗抑郁药（如阿米替林、度洛西汀）和抗癫痫药（如普瑞巴林）疗效明确。

腰痛：部分抗抑郁药通过增强下行抑制系统发挥镇痛作用，适用性较广。

4.3阿片类药物的临床应用现状与争议

4.3.1治疗定位的演变

阿片类药物曾是急性疼痛的金标准，但新证据显示约6%术后使用阿片类药物的患者会发展为长期用药者——其中基线风险因素（如物质滥用史、既存疼痛疾病）对长期使用的影响远超手术本身。目前，阿片类药物已不再是任何慢性疼痛的一线治疗选择，部分指南（如针对非癌性疼痛年轻患者）甚至完全不予推荐。

疗效与风险的双重性

尽管存在风险，阿片类药物仍是中短期内对神经或非神经组织损伤相关慢性疼痛最有效的药物之一。既往认为阿片类对神经病理性疼痛效果较差，但系统评价显示其疗效与疼痛分类无关。而对伤害可塑性疼痛，阿片类疗效较弱，其病理生理机制包括：

①患者内源性阿片肽水平较高（可能诱发痛觉过敏）

②阿片诱导的肠功能障碍发生率＞50%（对腹部疾病影响显著）

③更易诱发胃肠道/面部等部位的痛觉过敏综合征

4.3.2长期使用的证据争议

阿片类缺乏长期获益证据，但这一局限同样存在于非阿片类镇痛药——因伦理限制，现有对照试验均未超过12-16周。虽然多数患者会出现耐受性和副作用，但系统评价仍证实其可带来长期功能改善。阿片类的独特之处在于：

①获批适应症为"中重度疼痛"而非特定疾病

②副作用风险随时间累积

4.3.3剂型选择的循证依据

缓释剂型原被认为比速释剂型滥用风险更低、对持续性疼痛更有效，但CDC研究未支持该观点。值得注意的是：大型数据库分析显示，长效美沙酮或初始即用缓释剂型者过量风险更高。CDC现仅推荐对已产生耐受性的患者使用缓释/长效阿片类。

4.4 阿片类药物的风险谱系与管理策略

4.4.1成瘾与滥用风险的多维性

阿片类药物的误用、滥用及成瘾率存在显著差异——成瘾率从不足1%至超过25%不等，其变异取决于定义标准（如DSM-5诊断vs临床观察）、人群特征及用药前筛查严格度。误用率普遍高于成瘾率，但经严格筛选的患者群体成瘾风险可控制在8%以下。现有风险分层工具的临床价值存疑，因其多基于低质量研究验证，且难以鉴别高风险患者或识别患者隐瞒行为。

4.4.2高风险人群特征

人口学因素：年龄＜30岁

行为特征：物质滥用史、吸烟史

心理社会因素：心理应激、创伤经历、法律纠纷、社会支持匮乏

疾病因素：疼痛病因未明

4.4.3新兴风险评估模式

部分专家主张采用预测模型整合表型分析、基因检测、心理评估及改良风险分层，以精准识别适用阿片类治疗的人群。

4.4.4长期治疗的隐匿性风险

除成瘾外，慢性阿片治疗可能导致：

①内分泌系统：性功能障碍、生育力下降

②心血管系统：心肌梗死风险增加

③代谢系统：骨质疏松

④免疫系统：免疫功能抑制

⑤呼吸系统：睡眠呼吸暂停

4.5 非手术介入治疗的临床应用与循证依据

4.5.1技术发展与应用范畴

近20年来，非手术介入治疗经历了爆发式增长后逐渐回归理性。其适用范围包括：

①神经病理性疼痛：硬膜外类固醇注射（ESI）

②伤害感受性疼痛：射频消融（RFA，如用于小关节痛、骶髂关节痛）

③混合型疼痛：脊髓电刺激（用于椎板切除术后综合征）、腹腔神经丛毁损（胰腺癌疼痛）

④部分伤害可塑性疼痛：颞下颌关节紊乱的类固醇注射。

但需注意，中枢敏化为主要病理机制的患者疗效较差。介入手段既可用于诊断如小关节阻滞定位疼痛来源，也可作为治疗核心或辅助措施。如交感神经阻滞促进复杂性区域疼痛综合征的康复治疗。

4.5.2患者选择的关键要素

理想候选者应具备：

①疼痛分布符合神经解剖模式

②无严重精神共病、继发性获益动机

③疾病负担较轻（如未长期使用阿片类药物、基线功能障碍评分较低）
随机研究证实，介入治疗作为多模式方案组成部分时疗效显著优于单独应用。

4.5.3具体技术的循证评价

关节腔内注射：指南推荐用于大/中关节骨关节炎，但重复注射可能加速软骨流失

硬膜外类固醇注射：

①腰椎间盘突出根性痛：Cochrane综述（含25项RCT）显示短期轻微获益，但允许重复注射的研究观察到＞12个月的长期改善

②椎管狭窄：证据强度弱于椎间盘突出症

③非根性颈痛：中等级别证据支持其对术后/退变性颈痛的长期功能改善

④入路选择：经椎间孔入路疗效优于椎板间入路，但风险更高

射频消融：

主要靶向仅传递伤害性信息的神经纤维（不含运动或触觉纤维），颈/腰椎小关节、骶髂关节及膝骨关节炎的长期镇痛效果中等。疗效高度依赖严格的患者筛选与精准的操作技术，宽松的纳入标准或消融范围不足可能无效。

4.6外科治疗在慢性疼痛管理中的定位与挑战

4.6.1关节置换术的疼痛困境

膝关节和髋关节骨关节炎是关节置换的常见适应症，但高达38%的患者术后仍存在持续性疼痛。预测因素包括：心理因素：抑郁、焦虑、疼痛灾难化认知。疼痛特征：术前高疼痛强度、多部位慢性疼痛。用药史：基线阿片类药物使用。术前疼痛应对训练或教育对长期预后改善有限。

4.6.2脊柱手术的循证争议

腰椎间盘突出症：系统评价（含19项RCT）显示，手术减压在6个月疼痛缓解和1年功能改善方面优于非手术治疗，但证据等级较低。

椎间盘源性腰痛：脊柱融合术与行为康复治疗的残疾评分无显著差异。

腰椎管狭窄：减压术（伴或不伴融合）在术后2-4年的疼痛与功能改善优于保守治疗，但2年随访的功能获益证据仍存疑。

颈椎疾病：退行性脊髓病变患者的手术与非手术管理功能结果相似，但非手术组脊髓损伤住院率更高。前路椎间盘切除+融合术、人工椎间盘置换术与单纯切除术的2年随访结果无显著差异。

4.6.3神经调控技术进展

脊髓电刺激（SCS）：

证据支持其对复杂性区域疼痛综合征和椎板切除术后综合征的疗效；新型技术（背根神经节刺激、高频刺激）可提供无需感觉异常的镇痛效果

鞘内药物输注系统：

通过300:1的剂量转换比显著降低全身副作用，适用于癌痛、脊柱手术失败综合征等难治性疼痛。

4.7 整合医学在疼痛管理中的应用现状

整合医学通过结合补充替代疗法与心理、生理干预，为疼痛提供整体治疗方案（表2）。2007年调查显示，近40%美国成年人使用过补充或替代疗法，其中疼痛是最常见的适应症。后续研究表明，针灸等替代疗法的使用率持续上升，且存在性别与文化差异（如白人、女性及高学历人群使用率更高）。

尽管部分疗法在改善疼痛和生活质量方面显示出轻微效果，但相关研究的方法学质量普遍较低，这类研究存在固有挑战。

5.慢性疼痛研究的未来发展方向与关键挑战

      慢性疼痛研究正朝着多维度、精准化和预防性干预的方向发展，但仍面临诸多挑战。未来重点研究方向包括：

5.1 治疗评估方法学的革新

有创治疗（如硬膜外类固醇注射、射频消融等）的疗效评估存在显著方法学困境。研究发现，硬膜外注射的短期疗效中超过50%可能源自注射操作本身而非药物成分，这使得安慰剂对照的设置变得复杂。此外，涉及明显生理效应（如氯胺酮的拟精神病作用）或感知改变（如传统神经调控产生的感觉异常）的治疗手段难以实施严格的盲法，而高成本的假手术操作又面临伦理争议。

5.2 再生医学与靶向治疗的突破
干细胞疗法和生物制剂（如神经生长因子抑制剂）为退行性疾病和神经损伤性疼痛带来新希望。初步证据显示，自体干细胞在椎间盘退变中可能促进组织修复，但对小关节和骶髂关节疼痛的疗效仍不明确。这类治疗虽然具有生理相容性优势，但仍需关注潜在风险（如致癌性、免疫抑制）和伦理问题（如胎儿组织使用）。

5.3 疼痛慢性化的预防策略
围手术期多模式干预成为研究热点，包括：

①术前：心理评估与韧性训练、预防性使用加巴喷丁类药物/NMDA受体拮抗剂

②术中：区域麻醉技术（如硬膜外镇痛）

③术后：强化康复方案
表观遗传学进展揭示了环境压力如何通过DNA甲基化等机制改变中枢疼痛相关基因的表达，这为开发早期干预措施提供了分子靶点。

5.4 客观评估体系的建立
基于多模态神经影像（如fMRI结合机器学习）的生物标志物开发取得进展，可实现：疼痛客观量化、高风险个体筛查、治疗反应分层。

美国国立卫生研究院已将此列为"联邦疼痛研究战略"优先方向，但神经影像结果与疼痛主观体验的关联性仍需进一步验证。

5.5 个性化医疗的实践转化
通过多中心注册研究和真实世界大数据，构建预测模型以优化：治疗选择、成本效益比、长期预后评估。

核心矛盾在于，疼痛本质上是一种主观体验，而新兴技术（如神经影像、基因检测）试图将其客观化，这一根本性冲突亟待方法论和哲学层面的突破。此外，不同疼痛类型（伤害感受性、神经病理性、伤害可塑性）的异质性机制要求研究设计更具针对性，而非"一刀切"的解决方案。未来十年，跨学科协作（神经科学、人工智能、临床医学）将是推动领域发展的关键。

参考文献：

Cohen SP, Vase L, Hooten WM. Chronic pain: an update on burden, best practices, and new advances. Lancet. 2021 May 29;397(10289):2082-2097. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00393-7. PMID: 34062143.