研究目的：研究表明液体摄入与泌尿症状有关，但迄今为止还没有液体摄入对难治性膀胱过度活动症(OAB)女性的泌尿症状影响的相关研究。由于这些患者被认为可能存在特殊的OAB病理生理机制，因此，我们研究了在难治性OAB女性中液体摄入量、摄入行为和泌尿症状之间的关系。

研究方法：这是一项在难治性OAB女性患者中进行的前瞻性横断面研究，用于评估接受OAB三线治疗的女性中液体摄入与下尿路症状(LUTS)的关系。液体摄入量及摄入行为用基于排尿日记的问卷调查，泌尿症状用女性下尿路症状国际尿失禁标准问卷(ICIQ-FLUTS)测量。采用Spearman秩相关法和χ2检验评估饮水量与症状严重程度之间的关系。

研究结果：在126例接受OAB三线治疗的患者中，60例(48%)接受了膀胱内肉毒毒素注射(BTX)，42例(33%)行胫神经刺激治疗，24例(19%)接受骶神经调控(SNM)治疗。每日平均液体总摄入量为2567.0±1292.4ml，各治疗组间无显著差异。总液体摄入量与更差的充盈型LUTS弱相关(r=0.241，p=0.007)，LUTS与含咖啡因液体摄入无明显相关性。一半的受试者(52%)报告现阶段限制饮水以控制泌尿症状，但限制饮水与LUTS严重程度无关(均p>0.05)。吸烟的患者有更明显的LUTS(目前仍吸烟=25.8±9.5，已戒烟=14.8±6.1，从不吸烟=15.0±6.1；p<0.001)。BMI与尿失禁症状严重程度呈正相关(r=0.351，p<0.001)。

结论：液体摄入连同其他生活方式因素，包括吸烟和体重，与难治性OAB女性患者的症状关系不大。未来需进一步评估三线治疗期间是否存在行为改变，以及这些行为改变对治疗效果的影响。

    国际尿控协会将膀胱过度活动症(OAB)定义为尿急伴或不伴急迫性尿失禁。据估计，全美约有20%的女性受此影响，且严重影响患者生活质量。OAB有许多治疗方式，根据AUA/SUFU治疗指南可分为一线、二线、三线治疗。一线治疗为行为治疗，二线治疗为抗毒蕈碱药物或口服β3受体激动剂等药物治疗，三线治疗为膀胱内肉毒毒素注射(BTX)、外周胫神经刺激(PTNS)和骶神经调控(SNM)。治疗采用循序渐进的方式进行，治疗无效或出现耐受性后逐步添加二三线治疗。

    调整液体摄入是一种重要的一线行为疗法，研究表明液体摄入量与下尿路症状(LUTS)恶化有关。有研究称基线时减少至少25%的液体摄入，可显著减少LUTS。液体摄入量调整也可以联合药物治疗，尽管有研究表明，精细的液体调控对已经服用抗胆碱能药物的女性患者，在减少尿急和尿失禁方面的作用有限。

    目前仍缺少接受三线治疗的OAB女性中，液体摄入量和LUTS相关性研究的证据支持，而该患者群体被认为具有特殊的OAB病理生理机制。了解这些患者的液体摄入模式有助于患者咨询，并可以为进一步明确液体摄入量改变是否影响这些患者三线治疗的长期疗效提供基础。

    本研究旨在明确接受三线治疗的OAB女性患者中液体摄入和LUTS的关系。我们假设，在该人群中，液体摄入与LUTS相关性较弱，且大多数患者已不存在过度补液。

    本研究是一项前瞻性横断面研究。研究人群为在三级泌尿外科诊所接受三线治疗的OAB女性患者。纳入标准：年龄＞18岁，明确OAB诊断，口服药物治疗失败或不耐受，并计划接受三线OAB治疗。排除标准：患有膀胱癌、膀胱/输尿管结石、尿路感染，或接受过膀胱扩大术治疗。研究采用基于排尿日记的问卷(QVD)评估液体摄入量，采用女性下尿路症状国际尿失禁标准问卷(ICIQ-FLUTS)评估LUTS严重程度。在周围神经评估(PNE)/Stage 1电极植入和BTX治疗前进行问卷评估，行PTNS治疗的女性患者也在她们治疗中的某一个疗程接受问卷调查。

    QVD是一种旨在评估患者液体摄入量、摄入行为、排尿量和排尿症状的问卷，该问卷已在LUTS女性患者中得到验证。通过评估每天水、咖啡、茶、苏打水、牛奶、果汁和酒精的摄入量来评估液体摄入量，通过将每天的饮料数量乘以问卷上显示的每种饮料的大小来计算每种饮料的总摄入量。通过主观问题评估液体摄入行为，包括患者是否在不口渴的时候摄入液体，一次摄入大量液体(主观上)，为了维持或减轻体重而额外摄入液体，以及为了管理症状严重程度而限制饮水，使用5分制Likert量表将回答分为“从不”、“偶尔”、“有时”、“经常”和“一直”。对数据分析的肯定回答被认为是“有时"、“经常”和“一直”，而否定回答被认为是“从不”或“偶尔”。

    ICIQ‐FLUTS是一项经验证的问卷，可以在临床及研究中用来评估女性患者的LUTS和生活质量的影响。问卷共有12个问题，回答依旧按照5分制Likert量表，分为“从未”、“偶尔”、“有时”、“经常”和“一直”，且每一项的分数依次递增。对问题进行分组以评估LUTS的不同子集，包括储尿期症状、排尿期症状和尿失禁症状；每个子集的回答之和分别为F分、V分和I分。总分是由三个分数的总和得出的。

    统计分析：描述性数据统计以基于正态的均值±标准差(SD)或中位数±四分位数范围(IQR)表示。用Spearman's等级相关评估液体摄入量与泌尿症状的关系。根据所使用的OAB三线治疗方式进行亚组分析(即，1：BTX，2：PTNS，3：SNM)。采用单因素方差分析和事后t检验，根据所用三线OAB治疗研究液体摄入量和泌尿系统症状的差异。使用χ2分析比较根据OAB治疗的自我报告行为。Bonferroni校正用于事后检验。我们计算了液体摄入量的四分位数，并使用Student t检验比较了最高四分位数与其他四分位数之间的泌尿系统症状。对于样本量计算，我们旨在评估总液体摄入量(通过QVD确定)和LUTS(通过ICIQ‐FLUTS确定)之间的弱相关性(r=0.30)。我们将显著性水平(α)定为0.05，把握度(1-β)定为0.1，并计算出研究样本量为113。使用IBM SPSS Statistics Data Editor版本26进行统计分析。研究开始前获得IRB批准。

    研究共纳入126例女性患者，平均年龄为63.9±15.9岁，平均BMI为29.8±8.1kg/m²。在这些患者中，60例(47.6%)接受BTX治疗，42例(33.3%)接受PTNS治疗，24例(19.1%)接受SNM治疗。PTNS治疗的患者年龄大于SNM治疗的患者(69.9±9.9 vs. 56.5±18.3，p=0.003)。除此之外，不同三线治疗组间人口统计学资料无差异(表1)。所有受试者中，19.8%的患者曾接受过三线治疗且治疗失败。研究中PTNS组患者接受PTNS治疗的中位时间为13±IQR[56.5]。

    研究中受试者LUTS症状明显(总ICIQ评分15.6 ±SD 16.0)，包括令人困扰的储尿期症状(5.87±SD 6.0)、排尿期症状(3.2±SD 2.0)和尿失禁症状(6.61±SD 5.0)(表2)。PTNS组患者总ICIQ评分比SNM组(17.2±SD 17.0，p=0.065)和BTX组(16.6±SD 17.5，p=0.044)低。PTNS组排尿期症状评分(V分)也明显低于SNM组和BTX组(2.6±SD 2.0 vs. SNM 4.4±SD 4.0及BTX 3.1±SD 2.0，p=0.048)。储尿期症状和尿失禁症状评分未发现组间差异。

    所有受试者平均总液体摄入量为2567.0±SD 2365.9ml，平均总含咖啡因液体摄入为647.7±SD 473.2ml。液体摄入量未见组间差异(表3)。

    受试者中，总液体摄入量与整体症状严重程度不相关(Spearman's ⍴=0.121，p=0.178)，但与更差的储尿期症状相关(Spearman's ⍴=0.241，p=0.007)(表4a-4b)。总液体摄入量与V分和尿失禁症状评分(I分)无关(分别p=0.906和p=0.418)。总咖啡因液体摄入也与ICIQ评分无显著相关性(p=0.436)。上四分位数液体摄入量的女性储尿期症状更严重(6.87±SD 2.58 vs. 5.56±SD 2.92，p=0.015)，但整体LUTS、排尿期症状和尿失禁症状无显著差异 (总ICIQ 16.83±SD 5.84 vs. 15.25±SD 7.10，p=0.135；V分 p=0.308；I分 p=0.210)。

    51%的受试者有为减肥或维持体重而额外饮水，38.1%的受试者会在不渴的情况下喝水，52.4%的受试者会为了管理LUTS而减少或限制饮水。三种不同治疗组中上述患者无显著差异(多饮水以减肥/维持体重 χ2=0.951，p=0.621；不渴时喝水 χ2=2.352，p=0.308；为管理症状而限制饮水 χ2=4.816，p=0.09)。比较有限制饮水和不限制饮水的受试者发现，两者在症状严重程度评分上无显著差异(p值：总ICIQ=0.904, F分=0.883, V分=0.849, I分=0.753)。限制饮水和未限制饮水患者的总液体摄入量和总含咖啡因液体摄入量无差异(均p>0.05)。

    吸烟史和更差的ICIQ分数相关(表5)。准确的说，吸烟者比戒烟者和从未吸烟者有明显更高的总ICIQ分数(吸烟25.8±SD 9.5 vs. 戒烟14.8±SD 6.1 vs. 从不吸烟15.0 ± SD 6.1，p<0.001)，以及更高的V分和I分(V分：吸烟5.9±SD 3.4，戒烟2.7±SD 2.4，从不吸烟3.1±SD 2.8，p<0.001；I分：吸烟11.2±SD 6.8，戒烟6.6±SD 4.6，从不吸烟6.1±SD 4.4，p=0.015)。患者年龄和整体症状严重程度(根据总ICIQ评分)无关(Spearman's ⍴=−0.069，p=0.442)。但年龄与尿失禁症状加重有关(Spearman's ⍴=0.242，p=0.007)，以及跟储尿期和排尿期症状严重程度负相关(储尿期Spearman's ⍴=−0.201，p=0.024;排尿期 Spearman's ⍴=−0.284，p=0.001)。同样的，BMI与尿失禁症状恶化有轻度相关性(Spearman's ⍴=0.351，p<0.001)。

    本研究探讨了在接受三线治疗的女性患者中液体摄入量和LUTS的关系。与预期一致，本研究结果示液体摄入量与LUTS相关性弱。此外，我们发现吸烟和BMI等其他行为因素与难治性OAB女性患者的症状恶化相关性较弱。总之，我们的数据表明，患者行为在难治性OAB女性症状发病机制中发挥的作用有限。

    以往液体摄入对患者泌尿症状影响的数据存在冲突。一些研究说减少液体摄入对OAB女性患者的LUTS改善有帮助；Hashim等人证明减少25%的液体摄入量可以减少尿急、尿频和夜尿，而增加25%的液体摄入量会加重泌尿症状。另一方面，Zimmern等人和Townsend等人未发现液体摄入量改变会导致尿失禁症状减少。液体摄入量改变似乎只对有过度补液的个体有影响，因此可以解释当前文献存在的差异。在我们的研究中，41%的患者液体摄入量符合上述医学研究中的推荐量(女性为2.7L)。在所有受试者中，液体摄入量和LUTS关系很小。液体摄入量和泌尿症状之间的关系可能不是线性的，液体摄入量的减少可能仅对过度补水的女性有影响。

    虽然不太可能具有临床意义，我们发现的在难治性OAB女性中液体摄入量和LUTS之间的微小关系，可能有助于描述文献中关于OAB三线治疗反应的差异。虽然三线治疗都是FDA批准的，且已被证明可以改善难治性OAB症状，但患者的结果各不相同。如，Schmidt等人和Siegal等人证明分别有76%和56%的OAB患者接受SNM治疗，且LUTS严重程度减少至少50%。对患者应答的预测因素已有探索，如患者年龄和合并症，尽管文献中还没有达成共识。同样的，Cohen等人发现68.1%的接受BTX治疗的OAB患者LUTS改善50%以上，并且无法在多变量模型中确定应答的显著预测因素。此外，研究表明，三线疗法会随着时间推移出现疗效减退；Du等人分析了患者中止PTNS治疗的原因，并指出35%的OAB患者停止治疗是由于疾病进展或LUTS症状恶化。疗效逐渐减退可能是患者液体摄入增加导致的，接受治疗的患者由于症状改善，而摄入了大量的液体。由于本研究是横断面研究，我们无法评估随时间推移的液体摄入行为，因此需要一项纵向研究来评估液体摄入的改变是否会影响三线OAB疗法的疗效。

    有趣的是，即便是那些限制液体摄入的女性患者，她们的LUTS与未限制液体摄入的患者也没有差异。虽然目前还不清楚进一步限制液体摄入会不会对未行液体限制的女性患者有帮助，但根据我们的研究来看，大概率不会有帮助，因为我们的研究中，平均液体摄入量为2.5L，这完美在液体摄入的正常范围内。此外，难治性OAB女性患者还可能存在影响液体摄入行为的合并症。在Juzba等人的研究中，OAB患者的Charlston评分为0.51±SD 1.1，显著高于非OAB患者(均值0.37±SD 1.0)。女性可能需要补水来治疗其他疾病，如尿石症或管理其他症状，如疲劳、便秘或口干，所有这些都可能是由既往的抗胆碱能药物治疗引起的；对这些患者进行液体限制可能不太可行，甚至不推荐。总之，难治性OAB女性患者额外的液体限制似乎与泌尿症状的显著减少无关。

    虽然我们的研究目的是评估液体摄入对泌尿症状的影响，但我们碰巧发现吸烟、年龄、BMI都与泌尿症状有关。既往有报道过它们之间的关系。Hisayama等人已证明，尼古丁暴露会减少离体豚鼠膀胱的逼尿肌收缩，在兔膀胱中也观察到类似结果。在难治性OAB女性患者的治疗中，我们的数据应提醒大家整体健康状况对膀胱功能的影响。

    我们研究的优势在于用经验证的量表详细描述了难治性OAB女性患者液体摄入行为。我们的量表不仅可以评估总液体摄入对泌尿症状的影响，还可以评估不同类型液体和液体摄入行为对泌尿症状的影响。我们的研究也存在局限性。首先，本研究为横断面研究，我们不能评估液体摄入和泌尿症状的因果关系。因此，未来可能需要进一步研究三线OAB治疗后液体摄入量的改变，以及是否这个改变会影响治疗效果。其次，本研究招募的患者存在异质性，包括接受多次PINS治疗的患者、接受BTX治疗的患者以及首次接受SNM治疗的患者。我们的研究还包括既往某种三线治疗失败而又选择不同三线疗法治疗的患者。值得注意的是，我们没有发现不同三线OAB治疗患者液体摄入量的差异；当然，我们的研究没有动力去评估这些差异。正如Phé等人提出的，文献中定义的难治性OAB存在差异，我们研究中包括不同的接受三线治疗的OAB女性。与此一致的是，我们的研究没有区分药物难治性的患者是由于疗效不佳还是无法耐受副作用，又或者两者都有，因此，我们研究中的患者可能有不同程度的疾病严重程度。

    难治性OAB女性患者的泌尿症状似乎与液体摄入量等生活方式因素相关甚小。有必要进一步研究，以明确这些因素是否为导致三线OAB治疗疗效差异的原因。